Diabetes na gravidez

Para mulheres grávidas com diabetes, existem alguns desafios particulares tanto para a mãe quanto para o feto. Se a gestante tem diabetes como um distúrbio pré-existente, isso pode causar trabalho de parto precoce, defeitos congênitos e bebês maiores que a média. Portanto, especialistas aconselham os diabéticos a manterem o nível de glicose no sangue próximo ao intervalo normal cerca de 3 meses antes de planejar a gravidez.[1]

Quando o diabetes mellitus tipo 1 ou o diabetes mellitus tipo 2 é pré-existente, enfatiza-se o planejamento prévio caso a pessoa queira engravidar, sendo necessário um controle rigoroso da glicemia antes da concepção.[1]

Fisiologia

O diabetes pré-gestacional pode ser classificado como tipo 1 ou tipo 2 dependendo do mecanismo fisiológico. O diabetes tipo 1 mellitus é uma doença autoimune que leva à destruição das células produtoras de insulina no pâncreas; o diabetes tipo 2 mellitus está associado à obesidade e resulta de uma combinação de resistência à insulina e produção insuficiente de insulina. Ao engravidar, a placenta produz lactogênio placentário humano (HPL), um hormônio com ações contrarregulatórias que levam ao aumento da glicose no sangue.[2] Em combinação com o diabetes pré-existente, essas alterações fisiológicas maternas podem levar a níveis perigosamente altos de glicose no sangue. Isso é relevante porque as consequências do mau controle glicêmico são mais graves durante a gravidez do que em estados não gestacionais.

Riscos para o feto

Os efeitos negativos do diabetes pré-gestacional devem-se principalmente aos altos níveis de glicose e insulina durante o primeiro trimestre da gravidez (em contraste com o diabetes gestacional, que pode causar complicações fetais durante o segundo e terceiro trimestres). Como esse período é quando muitas das principais estruturas e órgãos internos do feto são formados, o diabetes pré-existente pode levar a anomalias congênitas. Estas incluem desenvolvimento anormal do coração e do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Foram relatadas fortes correlações entre diabetes e agênese sacral, holoprosencefalia e deficiência longitudinal de membros.[3] Em relação ao coração, foi encontrada maior probabilidade de tronco arterial comum, defeito do septo atrioventricular e complexo de ventrículo único.[4] É importante notar que essas complicações são geralmente raras e podem ser evitadas com um controle rigoroso da glicemia. Déficits neurológicos e cognitivos leves na prole — incluindo aumento de sintomas de TDAH, habilidades motoras finas e grossas prejudicadas e desempenho prejudicado da memória explícita — foram associados ao diabetes tipo 1 pré-gestacional e ao diabetes gestacional.[5][6][7]

O diabetes pré-existente também pode levar a complicações no recém-nascido após o parto, incluindo icterícia neonatal, hipoglicemia e macrossomia. O diabetes pré-gestacional, contudo, não aumenta a probabilidade de doenças devido a alterações cromossômicas (por exemplo, síndrome de Down). Além disso, os abortos espontâneos também são mais frequentes devido ao desenvolvimento anormal nas fases iniciais da gestação.[8]

Além disso, quando a glicemia não é controlada, logo após o nascimento, os pulmões do bebê podem estar subdesenvolvidos, o que pode causar problemas respiratórios.[9] A hipoglicemia pode ocorrer após o nascimento se a glicose da mãe estava alta próximo ao momento do parto, o que leva o bebê a produzir insulina extra. Um ambiente materno hiperglicêmico também tem sido associado a recém-nascidos com maior risco de desenvolver desfechos negativos de saúde, como obesidade futura, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2 e síndrome metabólica.[10]

Manejo do diabetes na gravidez

Os níveis de glicose em gestantes devem ser regulados da forma mais estrita possível. Durante as primeiras semanas de gestação, é necessário menos tratamento com insulina devido ao controle apertado da glicemia e também à glicose extra necessária para o crescimento do feto.[11] Nesse período, a insulina basal e a insulina bolo podem precisar ser reduzidas para prevenir hipoglicemia. Recomenda-se a testagem frequente dos níveis de glicose para manter o controle. Conforme o feto cresce e o peso aumenta durante a gravidez, o corpo produz mais hormônios, o que pode causar resistência à insulina e necessidade de mais insulina.[11] Nesse momento, é importante que os níveis de glicose permaneçam dentro da faixa, pois o bebê produzirá mais insulina própria para compensar o nível mais alto de glicose da mãe, o que pode causar macrossomia.[12] Durante o parto, que é equivalente a exercício físico, a necessidade de insulina deve ser novamente reduzida, ou pode ocorrer hiperglicemia. Após o parto e nos dias seguintes, não há mais hormônios da placenta que demandem mais insulina; portanto, a necessidade de insulina é reduzida e gradualmente retorna ao normal.[9]

O diabetes mellitus pode ser manejado de forma eficaz por meio de planejamento alimentar adequado, aumento da atividade física e tratamento com insulina devidamente instituído. Algumas dicas para controlar o diabetes na gravidez incluem:

  • Reduzir doces, fazer três pequenas refeições e de uma a três refeições leves por dia, manter horários adequados de alimentação e incluir ingestão equilibrada de fibras na forma de frutas, verduras e grãos integrais.
  • Aumento da atividade física – caminhada, natação/hidroginástica etc.
  • Monitorar frequentemente o nível de glicose; os médicos podem pedir para verificar a glicemia mais vezes que o habitual.
  • O nível de glicose deve estar abaixo de 95 mg/dL (5,3 mmol/L) ao acordar, abaixo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) uma hora após a refeição e abaixo de 120 mg/dL (6,7 mmol/L) duas horas após a refeição.
  • Cada vez que verificar a glicemia, manter um registro adequado dos resultados e apresentar à equipe de saúde para avaliação e modificação do tratamento. Se os níveis de glicose estiverem acima das metas, uma equipe de manejo de diabetes perinatal pode sugerir formas de atingir os objetivos.
  • Muitos podem precisar de insulina extra durante a gravidez para atingir sua meta glicêmica. A insulina não é prejudicial para o bebê.[13]

O Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica agora recomenda sistemas de insulina em circuito fechado como opção para todas as mulheres com diabetes tipo 1 que estão grávidas ou planejando engravidar.[14][15][16]

Amamentação

Em geral, a amamentação é benéfica para a criança mesmo com mãe portadora de diabetes mellitus. O risco de a criança desenvolver diabetes mellitus tipo 2 mais tarde na vida pode ser menor se ela tiver sido amamentada. A amamentação também ajuda a criança a manter um peso corporal saudável durante a infância. Entretanto, o leite materno de mães com diabetes demonstrou ter composição diferente daquele de mães não diabéticas, contendo níveis elevados de glicose e insulina e menores níveis de ácidos graxos poli-insaturados.[17] Embora os benefícios da amamentação para filhos de mães com diabetes tenham sido documentados, a ingestão de leite materno diabético também foi associada a atraso no desenvolvimento da linguagem de forma dose-dependente.[17]

Em alguns casos, gestantes com diabetes podem ser encorajadas a extrair e armazenar o colostro durante a gravidez, caso seus níveis de glicose estejam muito baixos para amamentar o bebê após o nascimento.[18] Não há evidências sobre a segurança ou benefícios potenciais quando mulheres grávidas com diabetes extraem e armazenam leite materno antes do nascimento do bebê.[18]

Classificação

A classificação de White, nomeada em homenagem à Priscilla White,[19] que foi pioneira na pesquisa sobre o efeito dos tipos de diabetes no desfecho perinatal, é amplamente utilizada para avaliar o risco materno e fetal. Ela distingue entre diabetes gestacional (tipo A) e diabetes que já existia antes da gravidez (diabetes pregestacional). Esses dois grupos são ainda subdivididos de acordo com seus riscos e formas de manejo.[20]

Existem 2 classes de diabetes gestacional (diabetes que começou durante a gravidez):

  • Classe A1: diabetes gestacional; controlado por dieta
  • Classe A2: diabetes gestacional; controlado por medicação

O segundo grupo de diabetes, que existia antes da gravidez, pode ser dividido nestas classes:

  • Classe B: início aos 20 anos ou mais ou com duração de menos de 10 anos
  • Classe C: início entre 10 e 19 anos ou duração de 10–19 anos
  • Classe D: início antes dos 10 anos ou duração superior a 20 anos
  • Classe E: diabetes mellitus manifesto com vasos pélvicos calcificados
  • Classe F: nefropatia diabética
  • Classe R: retinopatia proliferativa
  • Classe RF: retinopatia e nefropatia
  • Classe H: doença cardíaca isquêmica
  • Classe T: transplante renal prévio

Um início precoce ou uma longa duração da doença trazem maiores riscos, daí os três primeiros subtipos.

Ver também

Referências

  1. ↑ a b «Pregnancy if You Have Diabetes | NIDDK». National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (em inglês). Consultado em 29 de outubro de 2020 
  2. ↑ Barbour, Linda A.; McCurdy, Carrie E.; Hernandez, Teri L.; Kirwan, John P.; Catalano, Patrick M.; Friedman, Jacob E. (1 de julho de 2007). «Cellular Mechanisms for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes». Diabetes Care (em inglês). 30 (Supplement 2): S112–S119. ISSN 0149-5992. PMID 17596458. doi:10.2337/dc07-s202Acessível livremente 
  3. ↑ «Home - Eastern Virginia Medical School (EVMS), Norfolk, Hampton Roads». www.evms.edu. Consultado em 10 de setembro de 2021 
  4. ↑ Tinker, Sarah C.; Gilboa, Suzanne M.; Moore, Cynthia A.; Waller, D. Kim; Simeone, Regina M.; Kim, Shin Y.; Jamieson, Denise J.; Botto, Lorenzo D.; Reefhuis, Jennita (fevereiro de 2020). «Specific birth defects in pregnancies of women with diabetes: National Birth Defects Prevention Study, 1997–2011». American Journal of Obstetrics and Gynecology (em inglês). 222 (2): 176.e1–176.e11. PMC 7186569Acessível livremente. PMID 31454511. doi:10.1016/j.ajog.2019.08.028 
  5. ↑ Nomura Y, Marks DJ, Grossman B, Yoon M, Loudon H, Stone J, Halperin JM (janeiro de 2012). «Exposure to Gestational Diabetes Mellitus and Low Socioeconomic Status: Effects on Neurocognitive Development and Risk of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Offspring». Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 166 (4): 337–43. PMC 5959273Acessível livremente. PMID 22213602. doi:10.1001/archpediatrics.2011.784 
  6. ↑ Ornoy A, Ratzon N, Greenbaum C, Wolf A, Dulitzky M (2001). «School-age children born to diabetic mothers and to mothers with gestational diabetes exhibit a high rate of inattention and fine and gross motor impairment». Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 14 Suppl 1: 681–9. PMID 11393563. doi:10.1515/jpem.2001.14.s1.681 
  7. ↑ DeBoer T, Wewerka S, Bauer PJ, Georgieff MK, Nelson CA (agosto de 2005). «Explicit memory performance in infants of diabetic mothers at 1 year of age». Developmental Medicine and Child Neurology. 47 (8): 525–31. PMC 2829746Acessível livremente. PMID 16108452. doi:10.1017/s0012162205001039 
  8. ↑ «First Trimester complications in pregnancy with diabetes». Setembro de 2016. Consultado em 6 de novembro de 2018. Arquivado do original em 25 de novembro de 2018 
  9. ↑ a b Walsh, John (2006). Pumping Insulin. San Diego, California: Torrey Pines Press. 288 páginas. ISBN 978-1-884804-86-1 
  10. ↑ Calkins, Kara; Sherin Devaskar (2011). «Fetal Origins of Adult Disease». Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 41 (6): 158–176. PMC 4608552Acessível livremente. PMID 21684471. doi:10.1016/j.cppeds.2011.01.001 
  11. ↑ a b Scheiner, Gary (2004). Think like a PancreasRegisto grátis requerido. [S.l.]: Da Capo Press. pp. 173. ISBN 978-156924-436-4 
  12. ↑ «Infant of Diabetic Mother». Children's Hospital of Philadelphia. 24 de agosto de 2014 
  13. ↑ «Prenatal Care | ADA». www.diabetes.org. Consultado em 29 de outubro de 2020 
  14. ↑ «Overview | Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period | Guidance | NICE». www.nice.org.uk. 25 de fevereiro de 2015. Consultado em 31 de janeiro de 2024 
  15. ↑ Lee, Tara T.M.; Collett, Corinne; Bergford, Simon; Hartnell, Sara; Scott, Eleanor M.; Lindsay, Robert S.; Hunt, Katharine F.; McCance, David R.; Barnard-Kelly, Katharine; Rankin, David; Lawton, Julia; Reynolds, Rebecca M.; Flanagan, Emma; Hammond, Matthew; Shepstone, Lee (26 de outubro de 2023). «Automated Insulin Delivery in Women with Pregnancy Complicated by Type 1 Diabetes»Subscrição paga é requerida. New England Journal of Medicine (em inglês). 389 (17): 1566–1578. ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJMoa2303911. Cópia arquivada em 19 de outubro de 2023  Alt URL
  16. ↑ «Closed-loop insulin systems are effective for pregnant women with type 1 diabetes». NIHR Evidence. 16 de janeiro de 2024 
  17. ↑ a b Rodekamp E, Harder T, Kohlhoff R, Dudenhausen JW, Plagemann A (2006). «Impact of breast-feeding on psychomotor and neuropsychological development in children of diabetic mothers: role of the late neonatal period». Journal of Perinatal Medicine. 34 (6): 490–6. PMID 17140300. doi:10.1515/JPM.2006.095 
  18. ↑ a b East, Christine E.; Dolan, Willie J.; Forster, Della A. (30 de julho de 2014). «Antenatal breast milk expression by women with diabetes for improving infant outcomes» (PDF). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (7): CD010408. ISSN 1469-493X. PMC 9939873Acessível livremente. PMID 25074749. doi:10.1002/14651858.CD010408.pub2 
  19. ↑ White P (novembro de 1949). «Pregnancy complicating diabetes». Am. J. Med. 7 (5): 609–16. PMID 15396063. doi:10.1016/0002-9343(49)90382-4 
  20. ↑ Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. ISBN 0-443-06572-1

Ligações externas

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