Malária associada à gravidez

Malária associada à gravidez (MAG) ou malária placentária é uma manifestação da malária na gravidez que representa risco de vida tanto para gestantes quanto para os fetos não nascidos.^[1] A MAG ocorre quando uma gestante contrai malária, geralmente em consequência da infecção por Plasmodium falciparum, e, por estar grávida, apresenta maior risco de complicações associadas, como a malária placentária.^[1][2][3][4] A malária placentária interfere na transmissão de substâncias vitais através da placenta fetal, o que pode resultar em natimortos, abortos e baixo peso ao nascer.^[5][6][7]

A prevenção e o tratamento da malária são componentes essenciais do pré-natal em áreas tropicais e subtropicais afetadas pela doença, e por isso têm recebido grande atenção internacional.^[8][9]

Os sintomas da malária incluem mal-estar, cefaleia, fadiga, febre, dores musculares, dor abdominal, náusea e vômito. Casos mais graves podem apresentar convulsões e até coma.^[10] Mulheres afetadas pela MAG que tenham resistência natural à malária^[1] podem apresentar sintomas normais, leves ou inexistentes e, portanto, muitas vezes não buscarão atendimento médico adequado.^[11][12]

A transmissão da malária ocorre quando humanos são picados por mosquitos infectados com o parasita Plasmodium falciparum, que entra na corrente sanguínea como esporozoítos. Nos 7 a 30 dias seguintes, os esporozoítos se transformam em merozoítos no fígado e reentram na corrente sanguínea para infectar eritrócitos.

Gestantes e fetos não nascidos são mais suscetíveis à infecção por malária devido às complicações da gravidez e à agregação de eritrócitos ao redor da placenta.^[13] Os eritrócitos infectados expressam a variante VAR2CSA da PfEMP1 (P. falciparum erythrocyte membrane protein 1), que lhes permite ligar-se ao sulfato de condroitina A (CSA) nos proteoglicanos placentários e se acumular nos espaços intervilosos da placenta, bloqueando o fluxo de nutrientes e causando inflamação.^[1][14]

As mulheres são mais suscetíveis à infecção no início da primeira gravidez devido à ausência de anticorpos.^[15] As infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) também apresentam maior risco de infecção e de sintomas associados devido à maior carga parasitária na placenta durante a gestação.^[16]

P. falciparum expressa proteínas na superfície dos eritrócitos infectados (EI), ajudando-os a se ligar a uma forma de sulfato de condroitina A (CSA) pouco sulfatada no espaço interviloso placentário.^[17][18] Por esse processo, o parasita evita ser filtrado pelo baço, onde seria eliminado da corrente sanguínea e morto.^[19][20] Quando selecionados in vitro para ligação ao CSA, o único gene superexpresso nos parasitas P. falciparum foi o gene var2csa.^[21] Clones de parasitas nos quais o gene var2csa foi interrompido perderam a capacidade de aderir ao CSA bloqueando a ligação dos EI.^[18][22] Sua proteína, VAR2CSA (Antígeno de Superfície Variante 2-CSA), pertence à família das PfEMP1 e contém seis domínios DBL (Duffy binding-like). As regiões que mediam a ligação ao CSA não foram totalmente definidas, mas DBL2, DBL3 e DBL6 mostraram maior afinidade pela ligação ao CSA quando testados com domínios únicos recombinantes.^[18][23]

De modo geral, mulheres com MAG apresentam maior probabilidade de partos prematuros e de terem bebês com baixo peso ao nascer.^[24] Em análises sobre possível imunidade contra a malária, alguns estudos mostraram que a presença de anticorpos contra P. falciparum (especificamente anticorpos IgG ou inibidores de adesão ao CSA) pode reduzir a probabilidade de baixo peso ao nascer em bebês de mulheres que tiveram malária associada à gravidez. Entretanto, esses achados não se correlacionam diretamente com imunidade contra malária durante a gestação.^[25] A relação entre anticorpos contra P. falciparum durante a gravidez e os desfechos maternos e neonatais permanece variável.^{[carece de fontes?]}

O baixo peso ao nascer em filhos de mães com MAG pode ser atribuído à infecção placentária, bem como a outras complicações, como anemia e desnutrição, já que o parasita da malária pode ser transmitido verticalmente da mãe para o bebê por meio de hemácias infectadas.^[26] Crianças nascidas com peso abaixo da média correm risco de outros problemas de saúde, incluindo maior mortalidade.^[26]

A anemia é uma grande preocupação como efeito adverso da malária associada à gravidez, pois pode ser fatal para a mãe.^[26] Sua causa geralmente é agravada por fatores como nutrição e genética. Alguns estudos sugerem que a suplementação de ferro pode ajudar na anemia materna, mas mais pesquisas em regiões endêmicas de malária são necessárias para melhores recomendações às gestantes com MAG.^[27]

Uma revisão sistemática mostrou que filhos de mulheres com MAG também têm maior probabilidade de contrair malária clínica e apresentar parasitemia por P. falciparum, embora a razão para isso permaneça incerta.^[28]

Durante epidemias, a morte materna é uma das maiores complicações da malária em algumas regiões. Além disso, a causa é agravada por outras complicações relacionadas à malária, como a anemia.

Em regiões endêmicas, o rastreio de mulheres grávidas é uma medida preventiva importante para o controle da malária. O diagnóstico precoce reduz os efeitos adversos, uma vez que o tratamento imediato pode ser iniciado.^[26]

O uso de mosquiteiros tratados com inseticida, medicamentos preventivos e pulverização interna com inseticida são medidas que reduzem a transmissão da malária em geral. No entanto, há variação na eficácia dessas medidas em gestantes.^[29] Em particular, o uso de medicamentos preventivos em mulheres grávidas pode variar em função de fatores como resistência do parasita e políticas de saúde pública. O medicamento mais recomendado em muitos países da África subsaariana é a sulfadoxina-pirimetamina, usado na chamada "terapia preventiva intermitente".^[30]

O uso de sulfadoxina-pirimetamina não é mais recomendado fora da África devido à ampla resistência a essa combinação medicamentosa.^[31] Em vez disso, estudos vêm analisando a eficácia da mefloquina em diferentes locais, mas os resultados mostram tolerância variável e baixa aceitação por parte das gestantes, devido aos efeitos colaterais.^[32]

O tratamento da malária na gravidez depende do tipo de Plasmodium envolvido, da gravidade do quadro clínico e do trimestre gestacional. A escolha da medicação deve equilibrar eficácia contra o parasita e segurança para a mãe e o feto.^[33]

Para a malária causada por P. falciparum em gestantes no segundo e terceiro trimestres, a terapia combinada à base de artemisinina (TCA), como arteméter-lumefantrina, é considerada segura e eficaz.^[34] No primeiro trimestre, a quinina associada à clindamicina é geralmente a opção preferida, devido à falta de dados suficientes sobre a segurança das TCA nessa fase inicial.^[35]

Para a malária por P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi, a cloroquina ainda é utilizada quando o parasita é sensível. Em áreas de resistência à cloroquina, recomenda-se arteméter-lumefantrina no segundo e terceiro trimestres, e quinina com clindamicina no primeiro.^[36]

Gestantes com malária grave, geralmente causada por P. falciparum, devem ser tratadas com artesunato intravenoso, considerado mais eficaz e seguro que a quinina parenteral.^[37] O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, em ambiente hospitalar, com suporte clínico intensivo para reduzir a mortalidade materna e fetal.^[38]

O prognóstico da malária na gravidez depende da espécie de Plasmodium, da carga parasitária, do trimestre gestacional e da rapidez no início do tratamento. Quando não tratada adequadamente, a doença aumenta o risco de mortalidade materna e complicações graves, como anemia severa, hipoglicemia, insuficiência respiratória e choque.^[39]

Para o feto, a infecção materna aumenta o risco de aborto espontâneo, natimortalidade, parto prematuro e baixo peso ao nascer, que por sua vez está associado a maior mortalidade neonatal.^[40]

Com diagnóstico precoce e tratamento adequado, o prognóstico materno e fetal melhora significativamente. Programas de prevenção, como o uso de mosquiteiros tratados com inseticida e a quimioprofilaxia intermitente em regiões endêmicas, têm mostrado impacto positivo na redução da morbimortalidade.^[41]

Referências