Hipercogulabilidade na gravidez

Hipercogulabilidade na gravidez
Especialidade	Obstetrícia
Classificação e recursos externos
eMedicine	2056429
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Hipercogulabilidade na gravidez é a propensão de mulheres grávidas a desenvolverem trombose (coágulos sanguíneos). A própria gravidez é um fator de hipercogulabilidade (hipercogulabilidade induzida pela gravidez), como um mecanismo adaptativo fisiológico para prevenir sangramento pós-parto.^[1] No entanto, quando combinada com um estado adicional subjacente de hipercogulabilidade, o risco de trombose ou embolia pode se tornar significativo.^[1]

A hipercogulabilidade induzida pela gravidez provavelmente é um mecanismo fisiológico adaptativo para prevenir hemorragia pós-parto.^[1] A gravidez altera os níveis plasmáticos de muitos fatores de coagulação, como o fibrinogênio, que pode aumentar até três vezes o seu valor normal.^[2] Os níveis de trombina aumentam.^[3] A proteína S, um anticoagulante, diminui. No entanto, os outros principais anticoagulantes, proteína C e antitrombina III, permanecem constantes.^[2] A fibrinólise é prejudicada por um aumento no inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1) e no inibidor do ativador de plasminogênio-2 (PAI-2), este último sintetizado pela placenta.^[2] Pode ocorrer estase venosa no final do primeiro trimestre, devido ao aumento da complacência das paredes dos vasos por efeito hormonal.^[2]

Além disso, a gravidez pode causar hipercogulabilidade por outros fatores, como o repouso prolongado no leito que muitas vezes ocorre no pós-parto em casos de parto por fórceps, extrator a vácuo ou cesariana.^[2][4]

Um estudo com mais de 200.000 mulheres concluiu que a internação hospitalar durante a gravidez esteve associada a um aumento de 18 vezes no risco de tromboembolismo venoso (TEV) durante a internação e um aumento de 6 vezes no risco nas quatro semanas após a alta, em comparação com gestantes que não necessitaram de hospitalização.^[5] O estudo incluiu mulheres internadas por um ou mais dias por razões diferentes de parto ou tromboembolismo venoso.^[5]

A gravidez após os 35 anos aumenta o risco de TEV, assim como a multigestação com mais de quatro gestações.^[2]

A gravidez, por si só, causa aproximadamente um aumento de cinco vezes no risco de trombose venosa profunda.^[6] Diversas complicações da gravidez, como a pré-eclâmpsia, causam hipercogulabilidade significativa.^[2]

Estados de hipercogulabilidade como condição pré-existente na gravidez incluem formas adquiridas, como anticorpos antifosfolípides, e formas congênitas, incluindo fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiências de proteínas C e S e deficiência de antitrombina III.

A hipercogulabilidade na gravidez, particularmente devido à trombofilia hereditária, pode levar à trombose vascular placentária.^[7] Isso pode, por sua vez, levar a complicações como transtornos hipertensivos da gravidez de início precoce, pré-eclâmpsia e recém-nascidos pequeno para a idade gestacional (PIG).^[7] Entre outras causas de hipercogulabilidade, a síndrome do anticorpo antifosfolípide tem sido associada a desfechos adversos na gravidez, incluindo aborto espontâneo recorrente.^[8] A trombose venosa profunda tem incidência de um caso a cada 1.000 a 2.000 gestações nos Estados Unidos,^[2] e é a segunda causa mais comum de morte materna em países desenvolvidos, atrás apenas da hemorragia.^[9]

A heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular, a varfarina (não deve ser utilizada durante a gravidez) e o aspirina continuam sendo a base do tratamento e da profilaxia antitrombótica tanto antes quanto durante a gravidez.^[10]

Embora haja consenso entre os médicos de que a segurança da mãe se sobrepõe à do feto em desenvolvimento, mudanças no regime de anticoagulação durante a gravidez podem ser realizadas para minimizar os riscos ao feto, mantendo níveis terapêuticos de anticoagulantes na mãe.

O principal problema com a anticoagulação na gravidez é que a varfarina, o anticoagulante mais utilizado em uso crônico, é conhecida por ter efeitos teratogênicos no feto se administrada no início da gestação.^[11][12] Ainda assim, parece não haver efeito teratogênico da varfarina antes de seis semanas de gestação.^[13] No entanto, a heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular não atravessam a placenta.^[13]

Em geral, as indicações para anticoagulação durante a gravidez são as mesmas da população geral. Isso inclui (mas não se limita a) histórico recente de trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar, prótese valvar cardíaca metálica e fibrilação atrial associada a doença cardíaca estrutural.

Além dessas indicações, a anticoagulação pode ser benéfica em indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico, histórico de TVP ou embolia pulmonar associada a gravidez anterior, e até mesmo em indivíduos com histórico de deficiências de fatores de coagulação e TVP não associada a gravidez anterior.^[14]

Em gestantes com histórico de aborto espontâneo recorrente, a anticoagulação parece aumentar a taxa de nascidos vivos entre aquelas com síndrome do anticorpo antifosfolípide e, possivelmente, entre aquelas com trombofilia congênita, mas não naquelas com aborto recorrente sem causa aparente.^[15]

Não há consenso sobre o regime correto de anticoagulação durante a gravidez. O tratamento é adaptado ao indivíduo com base no seu risco de complicações. A varfarina e outros agentes que inibem a vitamina K são contraindicados durante o primeiro trimestre de gestação devido aos efeitos teratogênicos,^[16] e não devem ser administrados quando a gravidez é confirmada.^[13] Em vez disso, mulheres em anticoagulação crônica podem optar pela conversão para heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a tinzaparina,^[13] antes de uma concepção planejada.^[17] A HBPM é tão segura e eficaz quanto a heparina não fracionada.^[13] Um exame de sangue incluindo contagem de plaquetas e teste de coagulação deve ser realizado antes da administração de anticoagulantes na gravidez.^[13]

A injeção subcutânea de tinzaparina pode ser administrada na dose de 175 unidades de atividade antifator Xa por kg,^[13] baseada no peso pré-gestacional ou no peso registrado na primeira consulta (cerca de 16 semanas), e não no peso atual.^[13] Embora a heparina não fracionada seja tipicamente administrada por via intravenosa, isso é inconveniente para o período prolongado exigido na gravidez.

Não está claro se a varfarina pode ser retomada após a 12ª semana de gravidez. Uma análise retrospectiva recente mostrou que a retomada após o primeiro trimestre está associada a aumento do risco de perda fetal.^[18] No entanto, esse estudo incluiu apenas mulheres com próteses valvares mecânicas, que normalmente necessitam de altos níveis de anticoagulação.

Em gestantes com válvulas cardíacas mecânicas, o regime ideal é particularmente incerto. A anticoagulação com heparina subcutânea nesse contexto está associada a alta incidência de trombose valvar e morte.^[19][20] Problemas semelhantes provavelmente estão associados ao uso de enoxaparina (uma HBPM) em pacientes de alto risco.^[21]

A prevenção de TVP e outros tipos de trombose venosa pode ser necessária se certos fatores de risco estiverem presentes. Um exemplo da Suécia é baseado no sistema de pontos abaixo, onde a soma indica o regime profilático apropriado.^[9]

Após somar os fatores de risco, um total de até um ponto indica que nenhuma ação preventiva é necessária.^[9] Dois pontos indicam que a profilaxia de curto prazo, por exemplo com HBPM, pode ser usada em fatores de risco temporários, bem como a administração de tratamento profilático por sete dias no pós-parto, iniciando algumas horas após o parto.^[9] Um total de 3 pontos aumenta a duração necessária da profilaxia pós-parto para seis semanas.^[9]

Quatro pontos ou mais indicam necessidade de profilaxia no período pré-natal e por pelo menos seis semanas pós-parto.^[9] Uma TVP distal prévia requer mínimo de 12 semanas (três meses) de anticoagulação terapêutica.^[13] Uma TVP proximal ou embolia pulmonar prévia exige mínimo de 26 semanas (6,5 meses) de terapia.^[13] Se o tratamento atingir a época do parto, o período restante pode ser administrado após o nascimento, podendo estender as seis semanas mínimas de terapia pós-parto.^[13] Em risco muito alto, a profilaxia de alta dose pré-natal deve ser continuada por pelo menos 12 semanas após o parto.^[9]

Mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide devem receber tratamento profilático adicional com aspirina em baixa dose.^[9]

Todos os anticoagulantes (incluindo HBPM) devem ser usados com cautela em mulheres com suspeita de coagulopatia, trombocitopenia, doença hepática e nefropatia.^[13]

Os principais efeitos colaterais da tinzaparina são osteoporose (ocorrendo em até 1% dos casos), trombocitopenia (trombocitopenia induzida por heparina), hemorragia, queda de cabelo e alergia a medicamentos.^[13] Ainda assim, as HBPM têm probabilidade muito menor de causar trombocitopenia induzida por heparina em comparação com a heparina não fracionada.^[13]

A anestesia regional é contraindicada em mulheres em anticoagulação terapêutica e não deve ser utilizada nas 24 horas seguintes à última dose de tinzaparina.^[13]

A terapia anticoagulante com HBPM normalmente não é monitorada.^[13] Ela não afeta o tempo de protrombina (TP) nem a RNI, e os níveis de anti-Xa não são confiáveis.^[13] Pode prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) em algumas mulheres, mas ainda assim o TTPA não é útil para o monitoramento.^[13]

Para verificar possível trombocitopenia, a contagem de plaquetas deve ser feita antes do início da anticoagulação, depois entre sete e dez dias após o início e, posteriormente, mensalmente.^[13] A contagem também deve ser verificada se ocorrerem hematomas ou sangramentos inesperados.^[13]

A protamina reverte o efeito da heparina não fracionada, mas apenas liga-se parcialmente e reverte a HBPM. Uma dose de 1 mg de protamina para cada 100 UI de HBPM reverte 90% da atividade anti-IIa e 60% da atividade anti-Xa, mas o efeito clínico da atividade anti-Xa residual é desconhecido.^[13] Tanto a atividade anti-IIa quanto a anti-Xa podem retornar até três horas após a reversão com protamina, possivelmente devido à liberação adicional de HBPM dos tecidos de depósito.^[13]

Referências

• Anticoagulação terapêutica na gravidez. Norfolk and Norwich University Hospital (NHS Trust). Número de referência CA3017. 9 de junho de 2006 [revisão junho de 2009