Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma mucoepidermoide
Microfotografia de um carcinoma mucoepidermoide. Espécie FNA. Coloração de Papanicolau.
Especialidade	oncologia
Classificação e recursos externos
CID-11	XH1J36
CID-CID-O	8430/3
OMIM	607536
MeSH	D018277
Leia o aviso médico

O carcinoma mucoepidermoide é uma neoplasia maligna (câncer) das glândulas salivares, e caracterizam-se por serem tumores epiteliais produtores de mucina.^[1] As células neoplásicas mucinosas contêm glicoproteínas neutras, mucinas ácidas, e sulfomucinas.^[1] É a neoplasia maligna mais comum de glândulas salivares, tanto em adultos quanto em crianças.^[1]

Como os carcinomas mucoepidermóides exibem comportamentos biológicos que variam de baixo a alto grau, a manifestação clínica dessa lesão vai depender muito do grau de malignidade.^[2] Tumores de baixo grau de malignidade apresentam um período prolongado de tumefação indolor, e até 33% dos pacientes são completamente assintomáticos.^[1][2] No interior da cavidade oral, o carcinoma mucoepidermoide frequentemente lembra uma mucocele, que algumas vezes pode ser flutuante, como resultado de formação cística mucosa.^[2]

Tumores de alto grau de malignidade, por outro lado, crescem rapidamente, e frequentemente são acompanhados por dor e ulceração da mucosa.^[2] Dentro das glândulas salivares maiores, tumores de alto grau podem apresentar-se com evidência de envolvimento do nervo facial e sinais obstrutivos.^[2]

Os aspectos imaginológicos são influenciados pelo tamanho do tumor, sua localização e seu grau histológico.^[1] Na ultrassonografia, tende a se apresentar como uma lesão bem delimitada hipoecoica, com uma aparência parcialmente ou totalmente cística, em contraste com uma glândula salivar normal hiperecoica.^[1] Já na tomografia computadorizada (TC), os tumores de baixo grau tendem a ser bem circunscritos com um componente cístico, mas pode haver presença de um componente sólido hiperdenso e calcificações, enquanto tumores de alto grau possuem margens difusas e infiltrativas.^[1] Na ressonância magnética, tumores de baixo grau se assemelham ao adenoma pleomórfico, enquanto os de alto grau são sólidos, de margens difusas e com hipossinal em T2.^[1]

Histologicamente, o carcinoma mucoepidermoide pode ter 3 padrões arquiteturais usuais: sólido, cístico ou misto, mas pode haver padrões papilar e glandular.^[1] O estroma tumoral é constituído por células epidermoides, intermediárias e mucinosas, organizadas em ilhotas, cordões ou áreas sólidas, com as células mucinosas misturadas às ilhotas epiteliais ou revestindo cavidades císticas, e células intermediárias dentro das ilhotas epidermoides ou formando ilhotas próprias.^[1][3] Pode haver presença de mucina luminal ou extracelular, assim como presença de células claras.^[1] Outras variantes mais claras incluem a de células claras, oncocítica, esclerosante, Warthin-like, ciliada, fusiforme e mucoacinar.^{[1][4][5][6][7][8]}

Esse tipo de carcinoma pode ser classificado em três tipos, de baixo grau, intermediário e de alto grau; essa classificação se dá a partir da quantidade de formação cística, proporção de cada tipo célula e grau de atipia citológica.^[1][3] Alguns sistemas de classificação são subjetivos (avaliando a presença ou ausência) e outros qualitativos (pontuando a presença/ausência de características e somando-as para obter um escore).^[1] De forma geral, pode-se classificar o carcinoma mucoepidermoide em:^[1][9]

• Baixo grau:
  • Presença de cistos (microcistos e macrocistos);
  • Rara presença de células intermediárias;
  • Raras mitoses;
  • Pleomorfismo nuclear raro/ausente;
  • Tumor bem circunscrito, com margens amplas, podendo até haver cápsula;
  • Presença de mucina e estroma fibroso.
• Grau intermediário:
  • Presença de microcistos e componente sólido;
  • Mais células intermediárias;
  • Algumas mitoses;
  • Discreto pleomorfismo nuclear;
  • Tumor não circunscrito;
  • Estroma fibroso separando as ilhotas tumorais.
• Alto grau:
  • Predominantemente sólido, com ou sem microcistos;
  • Invasão perineural;
  • Invasão linfovascular;
  • Invasão de tecidos moles adjacentes;
  • Muitas mitoses;
  • Pleomorfismo nuclear, incluindo presença de nucléolo proeminente;
  • Predominância de células intermediárias;
  • Estroma desmoplásico.

O carcinoma mucoepidermóide apresenta etiologia desconhecida, no entanto pode estar associado a fatores genéticos, ao tabaco ou a exposição à radiação.^[10] A radiação ionizante é um fator de risco definitivamente vinculado a etiopatogenia dessas lesões.^[1][3][11] Acredita-se que a sua origem se dá através das células de reserva, nos segmentos interlobular e intralobular do sistema ductal salivar.

O carcinoma mucoepidermoide é a neoplasia maligna de glândulas salivares mais comum em adultos e crianças, representando 10 a 15% de todos os tumores de glândulas salivares.^[1][12] Correspondem a aproximadamente 20% das malignidades de glândula submandibular, 30% das malignidades de glândula salivar menor e 34% das malignidades de parótida, sendo esse o seu sítio mais comum, onde 60% a 90% das lesões são encontradas.^[2]

Atinge ambos os sexos, mas com predominância no sexo feminino e entre a terceira e quinta décadas de vida, e em crianças afetando pacientes de 11 a 15 anos.^[1][13][14] Também pode ser encontrado em outros órgãos, como a árvore traqueobrônquica, o trato nasosinusal, nasofaringe, pulmões e intraósseo na mandíbula.^{[15][16][17][18]}

O diagnóstico do carcinoma mucoepidermoide se dá por uma combinação de exames de imagem e biópsia.^[1][19] Para tumores pequenos nas glândulas salivares maiores, a ultrassonografia é bem indicada, enquanto tumores maiores ou recidivantes necessitam de TC ou ressonância magnética para delimitar o envolvimento ósseo ou de tecidos moles.^[1][19] Para tumores localmente avançados, o PET-FDG é utilizado.^[1][20]

Além do exame anatomopatológico, a imuno-histoquímica pode ser utilizada: ele é positivo para pancitoqueratina, CK5/6, p63, p40, EMA, CK7, CK14, marcadores de mucina (MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC e MUC5B), assim como mucicarmina e PASD.^[1]

A análise genética normalmente é realizada por hibridização fluorescente in situ (FISH) ou RT-PCR: até 80% dos carcinomas mucoepidermoides possuem a fusão dos genes CRTC1(MECT1) e MAML2, com a translocação t(11;19)(q14-21;p12-13), especialmente de alto grau (84%, vs 78% para grau baixo ou intermediário).^[1]

O diagnóstico diferencial depende do grau tumoral:^{[1][21][22][23][24][25][26]}

• Baixo grau a intermediário:
  • Sialometaplasia necrosante;
  • Adenoma pleomórfico;
  • Tumor de Warthin;
  • Carcinoma de células acinares;
  • Carcinoma secretório análogo de mama.
• Alto grau:
  • Carcinoma escamoso;
  • Carcinoma do ducto salivar.

O prognóstico é excelente, com sobrevida em 5 anos de 98% em crianças (que usualmente apresentam tumores de baixo grau ou intermediário) e 98,8% em adultos (baixo grau), sendo ligeiramente inferior para grau intermediário (97,4%) e significativamente menor em alto grau (67%).^[1][27] Variáveis que implicam em prognóstico desfavorável incluem tumor na glândula submandibular, margens cirúrgicas positivas, extensão extraparenquimal, envolvimento linfonodal ou metástase, e expressão aumentada de MUC1.^[1][27]

O tratamento consiste na ressecção cirúrgica completa, mais conservadora para tumores em estágio I e II, e mais extensa e com margens livres para tumores de alto grau ou com margens positivas para infiltração.^[1][28] A dissecção de linfonodos cervicais depende do grau histológico e do envolvimento linfonodal.^[1][28] Para tumores de alto grau, a radioterapia adjuvante e quimioterapia podem ser consideradas.^[1][28]