Adenocarcinoma de glândula salivar

Os adenocarcinomas de glândula salivar são um grupo de neoplasias malignas (cânceres) que afetam as glândulas salivares.[1]

Classificação

Podem ser classificados em:[1]

Adenocarcinoma de células basais

O adenocarcinoma de células basais é uma neoplasia bifásica de baixo grau que afeta principalmente a parótida, sendo raro nas outras glândulas salivares maiores e menores: ele é raro, representando entre 1 e 2% dos tumores malignos de glândula salivar, afetando adultos a partir dos 40 anos e com ligeira predileção por mulheres (1,2:1).[2] Ele surge a partir de células ductais e mioepiteliais, e a maior parte dos casos é de novo, embora 25% surjam a partir de um adenoma de células basais; pode estar relacionado à síndrome de Brooke-Spiegler.[2][3][4]

Clinicamente, apresenta-se como uma massa de crescimento lento e assintomático por muitos anos, e é raramente associado a cilindromas dermais.[2] Não possui características radiográficas marcantes, e histologicamente é semelhante ao adenoma de células basais, mas com evidências de um padrão de crescimento invasivo, apresentando um parênquima tumoral de células ductais ao centro e organização em paliçada, com possível diferenciação escamosa ou sebácea e áreas de necrose.[2]

O tratamento inclui a ressecção cirúrgica com margens livres, mas possui risco de recidiva local de 50%, e risco de metástase local para linfonodos de 15%.[2] A radioterapia adjuvante pode ser utilizada.[2][5]

Adenocarcinoma microcístico esclerosante

O adenocarcinoma microcístico esclerosante (AME) é uma neoplasia maligna extremamente rara, afetando principalmente pacientes acima dos 50 anos, com predileção por mulheres (4:1).[6] Afeta principalmente as glândulas salivares menores, e está relacionado à imunossupressão.[7][8]

Clinicamente se apresenta como uma massa de crescimento lento e assintomática a princípio, mas seu perfil de crescimento infiltrativo e comportamento localmente agressivo, com invasão perineural, frequentemente levam à parestesia.[6] Em uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG, pode se mostrar como uma lesão infiltrativa amorfa que é fortemente corada por FDG.[6] Histologicamente, o AME se assemelha ao carcinoma adnexo cutâneo microcístico, sendo composto por ductos, túbulos e ilhotas de células mioepiteliais e células cuboides em um estroma tumoral densamente esclerótico.[6]

Apesar do seu aspecto agressivo, o prognóstico do AME não é desfavorável, com recidiva ou metástases sendo raras.[6][9] O tratamento consiste na ressecção cirúrgica com margens amplas, e para os casos onde há margens positivas ou invasão perineural recomenda-se a radioterapia adjuvante.[6][10][11]

Adenocarcinoma microsecretório

O adenocarcinoma microsecretório é uma neoplasia de glândula salivar recentemente descrita, com ligeira predileção feminina e que afeta principalmente as glândulas salivares menores.[12] Ela é caracterizada pela fusão dos genes MEF2C e SS18.[12]

Clinicamente é uma massa intraoral pequena e indolor, tendo um comportamento indolente, com bordas bem delimitadas e comportamento minimamente invasivo.[12][13] Histologicamente é caracterizada por microcistos de células atenuadas, de citoplasma eosinofílico e núcleo arredondado, com produção de secreção intraluminal basofílica.[12][14]

Por ser uma nova entidade, pouco se sabe sobre seu tratamento, mas a cirurgia parece ser efetiva na cura.[12]

Adenocarcinoma mucinoso

O adenocarcinoma mucinoso é uma nova entidade na classificação de lesões de glândula salivar da OMS, sendo extremamente raro e representando menos de 0,1% das neoplasias de glândulas salivares.[15] Clinicamente é caracterizado como uma massa exofítica, que afeta principalmente o palato e a região sublingual.[15] O adenocarcinoma mucinoso é caracterizado histologicamente por possuir ilhotas de células epiteliais em um mar de mucina.[15] Possui alta taxa de recidiva e metástase, e baixa sobrevida global.[15]

Adenocarcinoma polimórfico

O adenocarcinoma polimórfico é uma neoplasia maligna indolente, que afeta principalmente as glândulas salivares menores no palato (60% dos casos), sendo o segundo carcinoma mais comum de palato.[16] Afeta mais pacientes entre 50 e 60 anos, com predileção por mulheres (2:1).[16] É caracterizado por mutações do gene PRKD, especialmente a mutação PRKD1 E710D.[16]

Clinicamente apresenta-se como uma massa tumoral, e não possui achados radiológicos específicos.[16] Histologicamente, possui citologia uniforme (células de núcleo pálido, semelhantes ao carcinoma papilar de tireoide) e diversidade arquitetural.[16] Possui excelente prognóstico, com alta sobrevida (94 a 99% em 10 anos) e sobrevida livre de recidiva (83 a 88% em 10 anos), mas a presença de arquitetura papilar ou cribiforme podem apresentar um prognóstico menos favorável, com risco de metástase linfonodal.[16]

Adenocarcinoma sebáceo

O adenocarcinoma sebáceo é uma neoplasia maligna extremamente rara quando ocorre em glândulas salivares, com menos de 50 casos relatados no mundo.[17] É caracterizado pela presença de ilhotas epiteliais de células poliédricas com citoplasma claro e presença de secreção sebácea intracelular, e ao redor delas, células basaloides.[17] Possui um prognóstico bastante desfavorável, sendo um tumor com alta taxa de recidiva e metástase.[17]

Carcinoma adenoide cístico

Carcinoma adenoide cístico (à direita da imagem): observa-se uma mistura de células mioepiteliais (predominantes, citoplasma escasso) e ductais. Tecido glandular normal à esquerda da imagem.
Carcinoma adenoide cístico (à direita da imagem): observa-se uma mistura de células mioepiteliais (predominantes, citoplasma escasso) e ductais. Tecido glandular normal à esquerda da imagem.

O carcinoma adenoide cístico (CAC) é um tipo de adenocarcinoma que afeta glândulas salivares maiores (especialmente a parótida) e menores, com incidência semelhante entre homens e mulheres e maior incidência na faixa dos 50 anos; é o mais comum da glândula submandibular (28%) e o terceiro tumor maligno mais comum de glândulas salivares.[18] Entre 60 a 90% dos CAC possuem a mutação de MYB-NFIB ou a fusão de MYBL1-NFIB.[18]

Histologicamente, o CAC é caracterizado pelo parênquima bifásico de células ductais e mioepiteilais, com arquitetura tubular, cribiforme ou sólida, frequentemente com invasão perineural.[18] A arquitetura sólida é um fator de risco para mau prognóstico.[18] De forma geral, o CAC possui um prognóstico desfavorável: a sobrevida em 5 anos varia entre 55 e 89%, caindo para 20 a 40% em 10 anos, e ele possui alta taxa de recidiva local (16 a 67%) e de metástase (8 a 46%).[18]

Carcinoma de células acinares

Carcinoma de células acinares (à direita da imagem): observa-se a presença de ácinos e intensa vascularização do estroma tumoral. À esquerda tecido celular normal.
Carcinoma de células acinares (à direita da imagem): observa-se a presença de ácinos e intensa vascularização do estroma tumoral. À esquerda tecido celular normal.

O carcinoma de células acinares é um tumor de glândulas salivares que afeta principalmente a parótida (91%), sendo o segundo tumor maligno de glândulas salivares mais comum em crianças (atrás do carcinoma mucoepidermoide) e o terceiro mais comum em adultos (atrás do carcinoma mucoepidermoide e CAC)[19]. Afeta mais mulheres do que homens (1,6:1) e mais comum nas pessoas brancas.[19] Está ligado a predisposição familiar e exposição à radiação.[19][20][21]

Clinicamente, tende a se apresentar como uma massa de crescimento lento, podendo causar dor e disfunção do nervo facial.[19][22] Achados radiológicos podem não ser específicos, com uma lesão sólida ou cística em TC, e aspecto lobular bem delimitado e hipoecoico, heterogêneo e pouco vascularizado na ultrassonografia.[19] Histologicamente, é caracterizado pela diferenciação de células acinares serosas de núcleo excêntrico, com arquitetura tecidual sólida, microcística, cística papilar ou folicular.[19]

De forma geral, o prognóstico é bem favorável, com sobrevida em 5 anos de 97%.[19] O tratamento de escolha é a cirurgia de ressecção, e em casos de margens positivas ou fatores de risco para metástase, pode-se utilizar radioterapia ou quimioterapia.[19][23]

Carcinoma de células claras hialinizante

O carcinoma de células claras hialinizante é uma neoplasia maligna rara que afeta majoritariamente as glândulas salivares menores (>80%), com ligeira predominância feminina e por pacientes idosos.[24][25] É caracterizada pela presença da fusão do oncogene EWSR1 com outro gene, frequentemente o ATF1.[24]

Clinicamente tende a se apresentar como um edema na submucosa que pode estar ulcerado, mas a maior parte dos achados são incidentais.[24] Na ressonância magnética seus achados são inespecíficos, apresentando-se como uma lesão bem delimitada e isointensa em T1 e hiperintensa em T2.[24] Histologicamente, é caracterizado por possuir um estroma de tecido hipocelular hialinizado denso, com células claras em ilhotas, cordões e trabéculas, justaposto a um estroma desmoplásico. Teoriza-se que seja um tipo especial de carcinoma adenoescamoso pela presença ocasional de glândulas e mucina.[24][26]

É um carcinoma de baixo grau, com baixo risco de metástase ou recidiva, mas a presença de necrose, margens positivas após ressecção ou disseminação linfonodal estão associadas à recidiva.[24][27][28][29]

Carcinoma do ducto salivar

Carcinoma do ducto salivar (à esquerda da imagem). As células se assemelham ao carcinoma ductal de mama, e há presença de necrose. À direita, tecido glandular normal.
Carcinoma do ducto salivar (à esquerda da imagem). As células se assemelham ao carcinoma ductal de mama, e há presença de necrose. À direita, tecido glandular normal.

O carcinoma do ducto salivar é uma neoplasia maligna agressiva de alto grau, que representa ~10% dos cânceres de glândula salivar, afetando mais idosos e homens (2,4:1).[30] Afeta frequentemente a parótida e está associado a diversas mutações de oncogenes conhecidos, como TP53, HRAS, PIK3CA, PTEN e BRAF.[30][31] Cerca de 60% surgem de novo, mas 40% são originários de um adenoma pleomórfico.[30][32]

Clinicamente, apresenta-se como uma massa de rápido crescimento associada a dor, parestesia ou paralisia da face.[30][31] Na TC, pode se apresentar como uma massa heterogênea com focos de calcificação, e na ressonância magnética se observa o caráter invasivo de aspecto hipointenso comparado ao tecido glandular normal em T1 e hiperintenso em T2.[30][33][34] Histologicamente, é caracterizado por ser semelhante ao carcinoma ductal de mama, com células oncocíticas em cordões e ilhotas em um estroma desmoplásico, com alto grau de pleomorfismo e necrose; pode ser rico em mucina, de aspecto micropapilar, sarcomatoide, rabdoide ou basaloide; normalmente é positivo para receptor andrógeno.[30][35]

O prognóstico é desfavorável, com sobrevida de ~35%, estando em média em 3,1 anos.[30] A ressecção radical com dissecção de linfonodos cervicais é o tratamento de escolha e a radioterapia adjuvante deve ser considerada.[30][36] Em alguns casos, para doença avançada, a quimioterapia com antiandrógenos, trastuzumabe, anti-BRAF e anti-PIK3CA pode ser indicada.[30]

Carcinoma epitelial-mioepitelial

Carcinoma epitelial-mioepitelial (à direita da imagem). Observa-se morfologia tubular e a presença de células epiteliais e mioepiteliais.
Carcinoma epitelial-mioepitelial (à direita da imagem). Observa-se morfologia tubular e a presença de células epiteliais e mioepiteliais.

O carcinoma epitelial-mioepitelial é uma neoplasia maligna bifásica, que representa 1 a 2% dos tumores salivares malignos, mais comum em mulheres (1,6:1) e que afeta primariamente a parótida (70%) e a submandibular (12%).[37][38][39] Está associada a mutação de HRAS em 85% dos casos.[37][40] Pode surgir de novo ou de um adenoma pleomórfico.[37][39]

Clinicamente, caracteriza-se como uma massa indolor de crescimento lento, mas em casos raros pode ocasionar paralisia do nervo facial e linfadenopatia, indicando transformação em alto grau.[37][41] Histologicamente, observa-se a presença de células epiteliais e mioepiteliais em arquitetura tecidual tubular, glandular ou sólida, com a presença de áreas císticas e papilares, ou até de matriz hialinizada; quando há transformação de alto grau (20%), normalmente se dá no componente epitelial com proliferação de células atípicas em padrão sólido ou em lençol, e presença de necrose.[37] Algumas variantes mais raras como oncocítica ou apócrina podem ser encontradas.[37] Diferenciação escamosa ou sebácea, ou em corpos de Verocay é rara.[37][42]

Possui bom prognóstico, exceto se de alto grau, e o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica com radioterapia adjuvante.[37][41]

Carcinoma ex-adenoma pleomórfico

Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (canto inferior direito). À esquerda se observa tecido glandular normal, e à direita o adenoma pleomórfico: o carcinoma estava contido dentro do componente benigno, e é caracterizado por intensa proliferação celular.
Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (canto inferior direito). À esquerda se observa tecido glandular normal, e à direita o adenoma pleomórfico: o carcinoma estava contido dentro do componente benigno, e é caracterizado por intensa proliferação celular.

O carcinoma ex-adenoma pleomórfico é uma neoplasia que surge a partir de um adenoma pleomórfico que sofreu malignização, representando 11,6% das neoplasias malignas salivares.[43] É mais frequente na sétima década de vida, com ligeira predominância em homens, e afeta a parótida (77%) e a submandibular (18%) mais frequentemente.[43][44] Cerca de 5% dos adenomas pleomórficos sofrem malignização, com risco aumentado daqueles que são redicivantes ou de longa data: esse processo implica em mutações genéticas subsequentes, como de TP53, amplificação de HER2 e perda da expressão de PLAG1.[43][45][46]

Clinicamente se caracteriza como uma massa de longa data que passou por recente crescimento rápido, mas pode ocasionar dor, parestesia ou paralisia facial, assim como ulceração da pele e disfagia em casos avançados.[43][47] Na ressonância magnética, o componente benigno (encapsulado) tende a ter uma intensidade de sinal variável devido à natureza arquitetural do adenoma pleomórfico, enquanto o componente invasivo maligno apresenta baixa a média intensidade de sinal em T2 devido a hemorragia e necrose.[43][48] Histologicamente, apresenta-se como um adenoma pleomórfico (componente benigno) associado a um componente carcinomatoso que pode ser um carcinoma do ducto salivar, carcinoma mioepitelial (usualmente de baixo grau), adenocarcinoma (usualmente de alto grau) ou carcinoma epitelial-mioepitelial.[43]

O prognóstico depende da extensão da doença: a forma não invasiva ou minimamente invasiva possui bom prognóstico, enquanto doença altamente invasiva é mais desfavorável; componente carcinomatoso de carcinoma mioepitelial, tamanho, idade avançada, sexo masculino, invasão da cápsula e metástase são associados a pior prognóstico.[43][49] Disseminação linfonodal pode ocorrer em 30% dos casos, mas metástase é mais rara (4%).[43][50]

Carcinoma intraductal

O carcinoma intraductal é uma neoplasia maligna excepcionalmente rara de glândula salivar, tendo menos de 100 casos registrados.[51] Afeta mais mulheres do que homens (1,5:1), e especialmente a parótida (84,6%).[51] É usualmente caracterizada como uma massa assintomática, e seu aspecto histopatológico lembra um carcinoma ductal in situ de mama, sendo dividido em 3 variantes: do ducto intercalado (a mais comum), apócrina, e híbrida.[51] O tratamento consiste na cirurgia, mas devido a sua raridade, não há evidências de benefício na radioterapia.[51]

Ver também

Outros carcinomas de glândulas salivares incluem:[1]

Referências

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