Transtorno de personalidade esquizotípica

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Transtorno de personalidade esquizotípica
Especialidadepsiquiatria, psicologia
Classificação e recursos externos
CID-116A22
CID-10F21
CID-9301.22
MedlinePlus001525
MeSHD012569
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O transtorno de personalidade esquizotípica (schizotypal personality disorder - StPD ou TPET)[1][2] é um transtorno de personalidade do cluster A e parte do espectro da esquizofrenia.[3] É caracterizado por desordens do pensamento, ansiedade social, despersonalização e episódios breves de psicose.[4] Os portadores deste transtorno apresentam dificuldades em criar e manter laços sociais, comportamentos tido como excêntricos, ideias de referência e dificuldades em manter a concentração.[5][6]

Origens Históricas

Em 1908 Eugen Bleuler cunhou o termo "esquizóide" para descrever indivíduos que tendiam ao isolamento, tinham expressões emocionais limitadas e falhavam em estabelecer contato com o mundo externo. Embora algum grau de esquizoidia fosse considerado comum entre a população, indivíduos altamente esquizóides eram propensos à desenvolverem esquizofrenia.[7] Ernst Kretschmer enfatizava que estes indivíduos frequentemente relatavam a sensação de que uma parede de vidro os separava da humanidade, sentindo a entrada de novas pessoas em sua vida como um estímulo doloroso. Décadas depois, o conceito de temperamento esquizóide se ampliaria e se dividiria em três perturbações de personalidade distintas, dando origem ao transtorno de personalidade esquizotípica, transtorno de personalidade esquizóide e o transtorno de personalidade esquiva. O próprio Kretschmer, no entanto, não pregava essa divisão, acreditando que o indivíduo esquizóide incorporava em si a ambivalência[8]

Eugen Bleuler também considerava a ambivalência, isto é, a presença de ideias e sentimentos contraditórios, como um traço essencial da predisposição à esquizofrenia e a categorizou como um dos três sintomas básicos do transtorno, ao lado de associações frouxas e do embotamento afetivo.[7]

Em 1953, Eliot Slater realizou estudos com gêmeos e percebeu que indivíduos que possuíam parentesco com pacientes com esquizofrenia demonstravam mais traços de paranoia, excentricidade e falta de demonstrações emocionais. No mesmo ano, Sandor Rado propôs o nome ’esquizotípico’ como uma junção de ’esquizofrenia’ e ’genótipo’ para definir esse grupo de indivíduos, marcados pela ausência da capacidade de sentir prazer. Desta déficit surgiriam o medo excessivo e a desorganização que mais tarde poderiam evoluir para sintomas mais severos de esquizofrenia.[9] Seymour S. Kety e alguns psiquiatras associados demonstraram que a esquizofrenia era mais de cinco vezes mais comum nas famílias biológicas de pacientes esquizofrênicos do que nas adotivas. Ao mesmo tempo, as famílias biológicas de pacientes com esquizofrenia exibiam mais traços esquizotípicos do que esquizofrenia em si. Isto também era favorável à ideia de que a esquizofrenia é um espectro.[10]

Até 1979, pacientes com traços esquizotípicos eram categorizados dentro do conceito de esquizofrenia borderline ou pseudoneurótica, incluindo sintomas como ansiedade excessiva, fobias, volatilidade emocional, compulsões e episódios breves de psicose [11]. No entanto, o conceito de esquizofrenia borderline possuía critérios diagnósticos demasiadamente amplos e estudos indicaram que essa condição era na verdade subdividida em dois domínios distintos de perturbações de personalidade, e em 1980, com a publicação da terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-III) o diagnóstico de esquizofrenia borderline foi substituído pelos diagnósticos de transtorno de personalidade esquizotípica e transtorno de personalidade borderline[12][13]. Os pacientes com personalidade borderline tendiam a ter flutuações de humor, pouca tolerância à solidão, irritabilidade e problemas de auto-imagem, por outro lado, os pacientes esquizotípicos tendiam à solidão, distanciamento emocional, ansiedade social e desordens do pensamento [14]. Os sintomas do transtorno esquizotípico se assemelhariam àqueles do transtorno de personalidade esquizóide, mas com a adição de comportamentos excêntricos semelhantes aos da esquizofrenia, embora de intensidade moderada. O paciente poderia apresentar episódios de psicose, mas estes se diferenciavam de um quadro de esquizofrenia pois deveriam ser transitórios, durando apenas horas ou dias. O Manual reconhecia que a diferenciação entre um caso severo de transtorno de personalidade esquizotípica e esquizofrenia era difícil de ser feita. Alguns desses problemas moravam em diferenciar uma ideação paranoide intensa de um delírio. Também poderia ser difícil diferenciar um caso de transtorno esquizotípico dos sintomas prodromicos da esquizofrenia.[15]

Embora a conceitualização do transtorno esquizotípico tenha sido influenciada por observações feitas a respeito de pacientes com esquizofrenia e de seus familiares, atualmente existem sugestões de que o transtorno pode estar relacionado à um genótipo intermediário entre esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar, embora apenas nos casos onde o transtorno bipolar apresenta sintomas psicóticos.[16]

Estrutura do Transtorno

Os sintomas do transtorno esquizotípico são usualmente organizados em três domínios diferentes: Disfunções cognitivo-perceptuais, déficits interpessoais e sintomas desorganizados. Há também sugestões de que o transtorno apresenta uma estrutura dividida em dois ou mesmo quatro domínios. O método de três domínios continua sendo, no entanto, o mais aceito, especialmente pois coincide com a organização feita com os sintomas de esquizofrenia.[17]

Disfunções cognitivo-perceptuais

Pacientes com transtorno esquizotípico vivenciam uma severa despersonalização que afeta sua percepção corporal e identitária. Alguns pacientes sentem partes do seu corpo se tornando completamente dormentes, como se deixassem de existir, ou vivenciam partes corporais tão alheios à seu ser quanto um objeto.[18] Há relatos de pacientes que sentem como se partes de seu corpo tivessem sido amputadas sem explicação, ou mesmo adquirem a convicção de que seus órgãos internos estão em processo de decomposição. Essas experiências não são meras metáforas, mas ilusões somáticas que desafiam a noção básica de integridade física.[6] Assim como pacientes com esquizofrenia, indivíduos esquizotípicos apresentam dificuldade em processar informações relacionadas à si mesmos, demonstrando maior agilidade para reconhecer rostos alheios do que os próprios, por exemplo.[19]

Pacientes esquizotípicos apresentam ideias de referência, ou seja, creem que eventos aparentemente aleatórios estão direcionados a ele e possuem significado importante em suas vidas, positivo ou negativo. Exemplos incluem sentir que um radialista está lhe enviando ameaças codificadas ou que frases ditas por um desconhecido possuem mensagens pessoais para ele. Além das ideias de referência, o paciente pode apresentar crenças incomuns, como crer que possui poderes extrassensoriais e pode prever eventos futuros.[20]

Indivíduos com traços esquizotípicos tendem à atribuir capacidades mentais à seres que normalmente não são vistos como dotados de raciocínio, por exemplo, estes indivíduos podem interpretar objetos inanimados como entes possuidores de vontades e desejos, enxergando a presença de consciência mesmo onde não há. Essas distorções na percepção podem justificar a presença de suas ideias excêntricas.[21]

Outro sintoma característico é a presença de pensamentos mágicos, levando pacientes a interpretar que ações simples podem alterar a realidade, desafiando as leis de causa e efeito. Exemplos de pensamento mágico incluem crer que lavar as mãos três vezes livrará sua família de problemas financeiros ou que repetir determinada palavra diversas vezes o livrará de situações perigosas. É importante destacar, no entanto, que pensamentos mágicos não são exclusivos do transtorno esquizotípico, ocorrendo frequentemente em desordens como o transtorno obsessivo compulsivo.[22]

Além de diversos sintomas que prejudicam seu desempenho social, esses indivíduos apresentam um quadro severo de ansiedade social que é agradavada pela presença de suas distorções cognitivas.[23][24] O paciente esquizotípico se angustiará não só ao enfrentar situações socialmente constrangedores ou ambíguas, mas também em situações aparentemente inócuas, pois sua ansiedade é agravada pela presença de ideias de referencia. O paciente poderá sentir, por exemplo, que pessoa bocejando ao seu lado realizou este ato para hostilizá-lo, ou que pessoas desconhecidas podem ler seus pensamentos e estão o julgando baseadas nisso. Estas percepções tenderão a se tornar ideações mais elaboradas e evoluirem para ideações paranóides complexas.[20] O quadro poderá se mostrar particularmente severo, dificultando que o paciente se integre à comunidade [25] A presença de ansiedade social com ideias de referência pode ocorrer com pessoas que possuam transtornos fora do espectro da esquizofrenia, mas é raro e mais moderado.[26]

Déficits interpessoais

A anedonia social constitui um dos aspectos centrais desse quadro, representando a incapacidade de experimentar prazer através de vínculos sociais. [27] Muitas vezes esses pacientes desconfiam excessivamente dos outros e desenvolvem sentimentos de aversão social que poderão fazê-los adotar um comportamento defensivo.[28]

A antagonomia se refere à tendência a se distanciar radicalmente do senso comum, inclinando o indivíduo a assumir espontaneamente pontos de vista considerados excêntricos, e a idionomia representa a fidelidade inexorável à própria excentricidade. Como destacou o psiquiatra suiço Ludwig Binswanger, as peculiaridades comportamentais destes pacientes não provem de uma escolha e nem de um mero desejo em ser diferente: Estes indivíduos não 'tentam' ser excêntricos, eles de fato o são. A excentricidade é, para esses indivíduos, tão natural quanto a conformidade o é para outros.[28]

O psiquiatra francês Eugène Minkowski descreveu a tendencia ao isolamento mental destes indivíduos, que interpretam as relações sociais como uma forma de invadi-los, levando-os a rejeitar diversas formas de diálogo ou intercambio intelectual. Por exemplo, um de seus pacientes era particulamente interessado em filosofia, mas se recusava a ler ideias filosóficas de outros para evitar que elas deformassem seu pensamento. Para o esquizotipico, o mundo externo pode ser sentido como uma fonte de destruição psiquica e encerrar-se em si mesmo é uma defesa natural. [29]

Pacientes esquizotípicos têm maiores dificuldades em terminar o ensino superior, menores probabilidades de se integrar de forma independente à sociedade e frequentemente ocupam profissões marginalizadas e que oferecem pouca remuneração financeira.[30][4] Estes indivíduos apresentam baixa autoestima e sentimentos frequentes de inferioridade. Estima-se que 48% dos pacientes esquizotípos preencham os critérios do diagnóstico de personalidade esquiva e 66% preencham os critérios para depressão maior.[31][32] Há maior prevalência de uso de substancias e tentativas de suicídio.[33] Por serem vistos como estranhos, esquizotípicos estão propensos a vivenciar situações sociais onde são ignorados ou hostilizados e em razão disto estes indivíduos podem passar a encarar o contato social como um evento que apenas serve para puni-los.[6]

Esquizotípicos demoram a reconhecer expressões faciais e tendem a interpretá-las incorretamente, confundindo expressões neutras com raivosas e hostis. Essa tendência a ler emoções negativas onde não existem contribui significativamente para sua desconfiança social característica. Da mesma forma, esquizotípicos possuem dificuldades com suas próprias expressões faciais, comumente apresentando expressões ambíguas onde a emoção pretendida não é identificável, fator que gera estranheza nos demais e reforça o ciclo de isolamento social .[34][35] Frequentemente estes pacientes não mudam suas expressões faciais ou as fazem de forma pouco natural, também podendo não fazer contato visual e não sorrir mesmo quando solicitados.[9] Curiosamente, apesar de encontrarem dificuldade em se portar adequadamente, pacientes esquizotípicos podem ser capazes de categorizar comportamentos alheios como socialmente adequados ou inadequados. O déficit destes pacientes reside principalmente capacidade de implementar estas normas de adequação em si mesmos, mas não necessariamente em entendê-las. Alguns indivíduos esquizotípicos relatam possuir dificuldade em entender normais sociai que para outros são intuitivas, mas que são capazes de 'estudá-las'.[36][28] Esta capacidade de perceber que seus pensamentos são considerados socialmente inadequados pode aumentar a tendência destes indivíduos ao isolamento.[18]

Sintomas desorganizados

Embora as pesquisas a respeito desse grupo de sintomas em específico ainda sejam contraditórias, a hipótese dominante é de que o discurso peculiar produzido por estes pacientes provêm dos mesmos processos dos distúrbios encontrados nas habilidades de comunicação de pacientes com esquizofrenia. Esses distúrbios na linguagem seriam caracterizados pelas chamadas 'associações soltas', um conceito inicialmente proposto por Bleuler no início do século XX e que tem sido apoiado por pesquisas modernas.[37] Nas associações soltas, o discurso do paciente se torna vago e tangencial, por vezes fundindo duas ideias que não possuem forte semelhança. O paciente aparenta ter dificuldades em limitar seu discurso ao contexto ou à um tópico:

"Parece que ideias de dada categoria foram colocadas num pote, misturadas, e retiradas aleatoriamente, depois conectadas umas às outras por mera forma gramatical ou outras imagens auxiliares. Ainda sim, algumas sequencias de ideias estão ligadas por algum tipo de fio, que de toda a forma, se mostra demasiadamente frouxo para prover uma conexão que satisfaça a lógica. "[7]

Normalmente, a memória é organizada numa rede neural onde conceitos que tenham significado semelhante são ativados mutuamente. Por exemplo, se alguém escuta a palavra 'cachorro', seu cérebro ativará conceitos semelhantes à palavra, como "osso" ou "coleira" primeiro, ao invés de ativar termos com significado menos próximo, como 'mar' ou 'céu'. No entanto, pacientes que exibem 'associações frouxas' possuem uma rede semântica exageradamente ativa. Para eles, quando um termo é ativado, termos com significado muito distante também são, o que dificulta com que o paciente se prenda à um tópico ou o faça de maneira muito singular.[38] Bleuler cita o exemplo de uma paciente que ao indagada sobre o que a palavra 'madeira' a fazia pensar, respondeu: 'que meu tio estivesse vivo'. A paciente teria associado madeira com caixão, e imediatamente, com seu familiar falecido. Devido à sua rede semântica estar mais ativa que o normal, o paciente será dado à 'associações frouxas' e gera ligações improváveis entre uma ideia e outra, mesmo que por vezes atendam à algum tipo de lógica interna.

Por vezes, o discurso do paciente esquizotipico pode utilizar determinadas palavras com um significado oculto, totalmente diferente do significado que geralmente é atribuído ao termo:

"[Para o paciente] a palavra significa muitas coisas, qualquer coisa, mas não o que significa para os homens comuns. A palavra é dotada de um significado privado, pessoal e esotérico, apenas possível de ser entendido ao se estudar aquela pessoa muito cuidadosamente.[39]

Outros estudos sobre distúrbios na auto-expressão presentes no transtorno esquizotípico, indica que estes pacientes tendem a ter maiores dificuldades em reconhecer o uso da emoção no discurso e tendem a expressar poucas emoções quando falam, alterando pouco o tom de voz e produzindo um discurso consideravelmente monótono.[40]

Transtorno esquizotípico na infância

Desenho feito por uma criança de oito anos diagnosticada com transtorno esquizotípico retratando 'as vozes e os monstros', bem como seu desejo de "empurrá-los de volta para os pensamentos e memórias".

Apesar de geralmente diagnosticado em jovens adultos, o transtorno esquizotípico pode ser diagnosticado em crianças com idades entre 5 e 12 anos. O diagnóstico não costuma ser feito, no entanto, devido a profissionais optarem por um diagnóstico de autismo (pelas dificuldades de integração social), o que ofusca a presença de casos registrados de transtorno esquizotípico. Também pode ser confundido com um quadro de esquizofrenia infantil, mas os casos de transtorno esquizotípico possuem severidade flutuante e são agravados com o stress.[41] Estudos realizados com indivíduos diagnosticados com transtorno esquizotípico revelam que adultos com transtorno esquizotípico comumente foram crianças extremamente sensíveis à críticas, sérias e socialmente desengajadas. Há suposições de que a elevada sensibilidade ao criticismo presente em crianças esquizotípicas ou pré-esquizotípicas reflita o fato de que um adulto esquizotípico possui elevada ansiedade social.[42]

Alguns traços de crianças diagnosticadas com transtorno esquizotípico incluem elevada dificuldade em fazer contato visual e dificuldades motoras. Estas dificuldades motoras poderiam se relacionar tanto a atividades minuciosas (e.g, letra díficil de entender) quanto complexas (e.g, dificuldades em andar de bicicleta). Essas crianças tendem a ser vistas pelas outras como estranhas, apresentam dificuldades em focar durante uma conversa e possuem um discurso muito abstrato (atendendo à idade). Crianças esquizotípicas podem ter preocupações incomuns, como crer que outras crianças estão conspirando contra ela ou sofrerem com angústias que se originam de 'amigos imaginários'. De fato, amigos imaginários não são incomuns em crianças saudáveis, mas no caso de crianças com transtorno esquizotípico são resultado de distúrbios na percepção, como ilusões somáticas e breves alucinações auditivas.[43]

Relação com outras desordens

Esquizofrenia

Embora na primeira vez que o transtorno esquizotípico tenha aparecido listado no DSM, o manual considerasse que o paciente poderia ter alucinações transitórias, a última edição do DSM considera o transtorno esquizotípico como uma desordem do espectro da esquizofrenia que se distingue desta pela ausência de alucinações. O CID, por outro lado, considera o transtorno esquizotípico como uma forma atenuada de esquizofrenia e lista a presença de alucinações como um critério diagnóstico, desde que estas sejam breves. As diferenças na classificação do DSM e do CID tem raízes histórias: a classificação do DSM foi mais influenciada pela ideia de esquizofrenia simples ou latente, e a do CID, pela ideia de esquizofrenia pseudoneurótica.[44] Deve-se ressaltar de que a maioria dos estudos feitos sobre o transtorno esquizotípico levam o DSM em consideração, interpretando assim que alucinações não fazem parte dos critérios de diagnóstico.

Pacientes com transtorno esquizotípico e pacientes com esquizofrenia apresentam diversas déficits cognitivas similares, como por exemplo, dificuldades motoras, com a memória a concentração, embora os pacientes esquizotípicos tendam a manifestar esses sintomas de uma forma mais moderada. Ambos os grupos tendem a ter o hipocampo e o lobo temporal reduzidos, mas pacientes com transtorno esquizotípico não tendem a ter o lobo frontal em tamanho alterado.[45] Há sugestões de que esta preservação nas dimensões do lobo frontal em pacientes esquizotípicos os protege de desenvolverem sintomas psicóticos de forma crônica. Desta forma, por mais que pacientes com transtorno esquizotípico estejam no espectro da esquizofrenia, a maioria teria uma espécie de barreira biológica que os impede de desenvolver sintomas mais severos.[46]

Autismo

Por vezes o paciente esquizotípico é descrito como tendo pensamento autístico, podendo passar a impressão de que as duas desordens estão fortemente relacionadas, mas se trata de uma confusão de termos. 'Pensamento autístico' ou 'autismo' era originalmente usado para definir um sintoma da esquizofrenia, bem como desordens associadas à esquizofrenia, e se referia à tendência em se afastar da realidade. Tal uso do termo era especialmente comum no século passado. Posteriormente, o termo 'autismo' passou a designar um transtorno que nada tinha a ver com afastamento do mundo real:

"Autismo significa afastamento da realidade em direção à fantasia, mas isto não ocorre na síndrome do autismo. O esquizofrênico pode se afastar da realidade para a fantasia, mas a criança autista não se afasta, ao invés disso, ele falha em desenvolver relações sociais - uma distinção crucial. Além disso, até onde podemos ver, o jovem autista tem deficits na sua capacidade de fantasiar, não um excesso."[47]

Superficialmente um paciente esquizotípico e um autista podem se assemelhar devido à suas dificuldades de integração social, mas cognitivamente e comportamentalmente, o espectro do autismo e o espectro esquizotípico [também chamado de esquizotipia ou espectro da esquizofrenia] são considerados opostos, e diversas características destoantes podem ser citadas.

Distinções sensoriais: Indivíduos no espectro autista comumente tem suas capacidades sensoriais acentuadas, podendo fazer com que tenham hiper-sensibilidade à sons altos, por exemplo. Já os indivíduos no espectro esquizotípico sofrem com dissociações, causando afastamento sensorial, não apenas de seu entorno, mas por vezes até do próprio corpo, o que pode os fazer ter pouca sensação tátil, por exemplo.[48][49]

Estilo cognitivo: O autismo é caracterizado pelo pensamento dedutivo, explícito e convergente, favorecendo a resolução de problemas mediados pela inteligência, por outro lado, a dimensão da psicose envolve o pensamento abstrato, metafórico e divergente, que favorece a resolução de problemas mediados pela criatividade.[49]

Habilidades linguísticas: O discurso no indivíduo no espectro autista é pautado pela lateralidade, por vezes havendo dificuldades em compreender sarcasmo ou metáforas, por outro lado, "discurso demasiadamente metafórico ou abstrato" é um dos critérios de diagnóstico do transtorno esquizotípico.[3]

Mentalização: Em pessoas com autismo, há menor mentalização, ou seja, pessoas com autismo tem dificuldades em inferir e compartilhar dos pensamentos e sentimentos de outras pessoas, no espectro esquizotípico, por outro lado, o oposto ocorre: estes pacientes tendem à atribuir estados mentais aos outros sem justificação objetiva, gerando interpretações excessivas. Um exemplo dos efeitos da mentalização seria o caso em que o indivíduo no espectro autista tem dificuldades em identificar expressões, mesmo na presença de traços emocionais evidentes, enquanto um indivíduo no espectro esquizotípico tenderá a enxergar expressões [especialmente negativas] mesmo onde não há, confundindo uma expressão neutra com uma expressão hostil.[50]

De forma geral, o indivíduo no espectro autista aparenta envolver uma dificuldade em inferir e imaginar significados. A atenção é voltada para detalhes, interesses restritos e padrões conhecidos. O espectro esquizotípico, por outro lado, é caracterizado pela tendência em inferir padrões e conexões mesmo onde não existe, bem como uma tendência à atribuir significados à estímulos que para os outros tem pouca importancia.[51][52]

Transtorno de personalidade esquizóide

Tanto o transtorno de personalidade esquizotípica quanto o Transtorno de Personalidade Esquizóide surgiram através da definição de sujeito esquizóide feitas no inicio do século passado. No entanto, a criação da categoria "personalidade esquizotípica" representou o estreitamento da definição de Transtorno de personalidade esquizóide.

Na primeira versão do DSM, o transtorno esquizoide definia um indivíduo isolado e que possuía características excêntricas em sua personalidade:

"Evitam relacionamentos próximos com os outros, há inabilidade de expressar hostilidade diretamente, mesmo sentimentos hostis comuns, e pensamento autístico [...] na puberdade há introversão, quietude, associabilidade, frequentemente com excentricidade.''[44]

Na segunda edição do DSM, os fatores foram descritos de forma mais detalhada:

"O padrão de comportamento se manifesta em timidez, sensibilidade excessiva, isolamento, evitação tanto de laços sociais íntimos como de rivalidades, e muitas vezes apresenta comportamento excêntrico. Pensamento autístico e falta de capacidade de reconhecer o que é real são frequentes, assim como devaneios e a inabilidade em expressar hostilidade e sentimentos agressivos ordinários. Estes pacientes reagem à situações perturbadoras e à conflitos com aparente distanciamento"[53]

No entanto, na terceira edição do DSM, quando o transtorno de personalidade esquizotípica aparece listado pela primeira vez, o transtorno de personalidade esquizóide sofre uma reformulação. Os antigos sintomas de 'sensibilidade excessiva' são realocados no transtorno de personalidade esquiva e o esquizóide passa a ser descrito como 'insensível'. Da mesma forma, os sintomas de excentricidade antes relacionados ao esquizoide são retirados dos critérios diagnóstico do transtorno e reagrupados no transtorno de personalidade esquizotípica:

"A característica principal do transtorno de personalidade esquizoide é que há uma deficiência na capacidade de formar relacionamentos sociais, evidenciados pela ausência de calorosidade e de sentimentos afetuosos com os demais, bem como indiferença a elogios, críticas e aos sentimentos alheios. Este diagnóstico não deve ser feito se excentricidades na fala, no comportamento ou no pensamento estão presentes [..] neste caso deve-se optar pelo diagnóstico de Transtorno de Personalidade Esquizotipica."[15]

Os esquizoides e os esquizotípicos apresentam os mesmos aspectos de inadequação social ao evitarem relações próximas, mas o esquizotípico apresenta comportamentos vistos como excêntricos. Apesar das diferenças nos critérios diagnósticos, tanto o transtorno de personalidade esquizotípica, o transtorno de personalidade esquizóide, o transtorno de personalidade esquiva e o transtorno de personalidade paranoide são resguardados como transtornos do espectro da esquizofrenia, com o transtorno de personalidade esquizotípica estando mais próximo dela.[54]

Causas

Teoria genética

Embora listado no Eixo II da última edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), o transtorno de personalidade esquizotípica é geralmente compreendido como um transtorno do espectro da esquizofrenia. Está classificado no CID-10 na seção "esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes" não como um transtorno de personalidade e sim como uma versão mais moderada de esquizofrenia.[55] Indivíduos diagnosticados com transtorno esquizotípico são muito mais comuns em famílias com pessoas diagnosticadas com esquizofrenia, transtornos do espectro da esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar com sintomas psicóticos.[32] O transtorno de personalidade esquizotípica é um "fenótipo estendido" que ajuda os geneticistas a rastrear a transmissão genética ou familiar dos genes que estão implicados na esquizofrenia.[56]

Existem vários estudos demonstrando que indivíduos com transtorno de personalidade esquizotípica obtêm resultados de maneira parecida àqueles com esquizofrenia em uma larga variedade de testes neurofisiológicos. Déficits cognitivos em pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica são muito semelhantes, só que mais moderados, àqueles com esquizofrenia.[57]

Aspectos sociais / ambientais

Pessoas com transtorno de personalidade esquizotípica, assim como pacientes com esquizofrenia, podem ser bem sensíveis a críticas pessoais e hostilidade, e existem evidências que atualmente sugerem que certos modos de educação familiar, separação precoce, e negligência infantil podem levar ao desenvolvimento de traços esquizotípicos.[58][59] Múltiplas formas de abuso infantil e sintomas de stress pós-traumático são associados com altos níveis de esquizotipia e sintomas de personalidade esquizotípica.[60] Pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica (bem como pacientes com transtorno de personalidade borderline) comumente sofreram tipos mais variados de trauma em comparação com pacientes com depressão e outros transtornos de personalidade.[61] Indivíduos com traços esquizotípicos representam maior vulnerabilidade a apresentar pensamentos intrusivos relacionados à eventos traumáticos.[62][63]

Neurodesenvolvimento

Há evidências crescentes de que o transtorno esquizotípico se trata de uma desordem do neurodesenvolvimento, e que eventos pré e pós-natais podem resultar no seu aparecimento, como por exemplo, exposições à influenza e à baixas temperaturas no quinto e sexto mês de gestação.[64] Na China, indivíduos que foram expostos à terremotos de alta intensidade durante o sexto mês de gestação tinham maior presença de traços esquizotípicos na idade adulta, o que sugere que o stress pré-natal é um fator para o desenvolvimento do transtorno.[65] Nos Estados Unidos, foi identificado que adolescentes diagnosticados com o transtorno frequentemente possuíam anomalias físicas menores, refletindo o mal desenvolvimento nos primeiros semestres de gestação.[66] Má nutrição durante a gestação, complicações no parto e falta de amamentação foram também associadas à prevalência do transtorno.[67][68]

Neuroquímica

Distúrbios relacionados aos níveis de cortisol foram observados em indivíduos esquizotípicos, tanto adultos quanto adolescentes.[66] Estes níveis elevados de cortisol contribuem para a tendência aos sentimentos de stress experienciados por estes indivíduos, da mesma forma, níveis anormais de cortisol podem ser sequelas de seus danos psicossociais e traumas experienciados no começo da vida e contribuem para o mau funcionamento do hipocampo.[69]

Critérios de diagnóstico

Distorções perceptivas e cognitivas podem levar a ilusões somáticas como sensação de sufocamento, tonturas, náuseas, manchas e sensações táteis (Critério 3 do DSM-IV).

O diagnóstico é baseado nas experiências reportadas pelo paciente, como também em marcadores do transtorno observados por um profissional da saúde mental. A lista de critérios, que precisam ser alcançados para o diagnóstico, está descrita no DSM-V.

Critérios do DSM-V

A última versão do DSM define o transtorno de personalidade esquizotípica[70] como: "Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos".

Os critérios são (pelo menos cinco):

  1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
  2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
  3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
  4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
  5. Desconfiança ou ideação paranoide.
  6. Afeto inadequado ou constrito.
  7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
  8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.
  9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.

O transtorno não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista. Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, é caracterizado como "“transtorno da personalidade esquizotípica (pré-morbido)”.

Critérios da CID-10

A CID-10 da Organização Mundial de Saúde define o transtorno de personalidade esquizotípica[71] como transtorno esquizotípico, na categoria F21. - e de forma semelhante ao DSM-V (com a diferença que no CID-10 é classificado como transtorno mental associado com a esquizofrenia, ao invés de um transtorno de personalidade como no DSM-V, que é algo controverso).[72]

Segundo a CID-10, são necessários pelo menos 4 destes sintomas, manifestados por um período de pelo menos dois anos, contínua ou repetidamente (e o paciente nunca deve preencher os critérios para algum transtorno na categoria F20, de esquizofrenia):

  1. Afeto inapropriado ou restrito, o indivíduo parece frio e indiferente;
  2. Comportamento ou aparência estranhos, excêntricos ou peculiares;
  3. Relacionamento pobre com outros e uma tendência ao retraimento social;
  4. Crenças estranhas ou pensamento mágico influenciando o comportamento e inconsistente com normas subculturais;
  5. Suspeita ou ideias paranoides;
  6. Ruminações sem resistência interna, muitas vezes com conteúdo dismorfofóbico, sexual ou agressivo;
  7. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somatossensórias (corporais) ou outras, despersonalização ou fuga de realidade;
  8. Pensamento vago, circunstancial, metafórico, super elaborado ou muitas vezes estereotipado, manifesto por fala estranha ou de outros modos, sem incoerência grosseira;
  9. Episódios ocasionais transitórios quase psicóticos com ilusões intensas, alucinações auditivas ou outras e ideias semelhantes a delírios, geralmente ocorrendo sem provocação externa;

Exclui: Síndrome de Asperger e Transtorno de personalidade esquizoide. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

O transtorno de personalidade esquizotípica segue um curso crônico com flutuações de intensidade. Ocasionalmente, ela evolui para esquizofrenia franca. Não há um indício definido, e sua evolução e curso são usualmente aqueles de um transtorno de personalidade.

Orientações Diagnósticas

Este diagnóstico não é recomendado para uso geral porque não é claramente demarcado seja da esquizofrenia simples ou dos transtornos de personalidade esquizoide ou paranoide. Se o termo é utilizado, três ou quatro características listadas acima devem estar presentes, de maneira contínua ou episódica, por pelo menos 2 anos. O indivíduo nunca deve ter preenchido os critérios para esquizofrenia. Um histórico de esquizofrenia em parentes de primeiro-grau reforça o diagnóstico mas não é um pré-requisito.

Comorbidades comuns

É comum que também ocorra simultaneamente com sintomas de outros transtornos de personalidade como o transtorno de personalidade esquiva, transtorno de personalidade paranóide e transtorno de personalidade borderline.[31]

Prevalência

O transtorno de personalidade esquizotípica ocorre em 2% da população geral e é um pouco mais comum em homens.[32]

Tratamento

Caso não seja tratado, o distanciamento social tende a aumentar, a habilidade de se comunicar adequadamente diminuem, as alucinações podem se tornam mais frequentes e cada vez mais ameaçadoras passando a ser caracterizado como esquizofrenia.[73]

Frequentemente eles buscam terapia para transtornos afetivos, ansiosos ou sociais, sendo o mais comum depressão maior (cerca de 30 a 50% dos casos).[74]

O terapeuta não deve desafiar e contrariar diretamente as crenças e pensamentos socialmente inadequados. Primeiro ele deve oferecer um ambiente acolhedor, solidário e dar atenção ao paciente procurando estabelecer um sentimento de confiança e segurança, pois trata-se de um indivíduo que carece de um sistema adequado de apoio social e normalmente não consegue estabelecer interações sociais saudáveis por causa de ansiedade extrema e por possuir pouca experiência formando amizades duradouras.[75] Muitas vezes o paciente relata sensação de ser "diferente" e não se "encaixar" com os outros com facilidade, geralmente por causa de suas crenças e hábitos não compartilhados socialmente. A terapia é difícil e os resultados demoram a aparecer.

Treinamento de habilidades sociais e outras abordagens comportamentais que enfatizam a aprendizagem das noções básicas das relações sociais e interações sociais podem ser benéficas. Deve-se ensinar o paciente a questionar suas próprias crenças e a buscar evidências sólidas para sustentá-las. Para isso o terapeuta pode se mostrar interessado e disposto a acreditar nas mesmas crenças do paciente desde que ele produza evidências, estimulando-o assim a fazer testes de realidade e questionando de forma educada se aquelas evidências são a explicação mais provável ou se existem outras possibilidades e explicações possíveis. Terapia em grupo pode ser útil para estimular o treino de habilidades sociais, porém a desconfiança e suspeitas podem tornar a ajuda em grupo e dinâmicas ineficientes ou até prejudiciais.[75]

Durante períodos estressantes em que ocorram alucinações e delírios constantes, indicando excesso de estimulação neurológica por neurotransmissores, antipsicóticos podem servir para estabilizar o sistema dopaminérgico.[76] Antidepressivos também podem ajudar a controlar a ansiedade, desânimo, melhorando o humor e assim diminuir a frequência de pensamentos desagradáveis recorrentes e incontroláveis de medo e angústia.

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