Hidrotórax hepático

Hidrotórax hepático
Radiografia torácica mostrando um hidrotórax hepático em uma pessoa com cirrose
Sintomas	Tosse, falta de ar e insuficiência respiratória
Causas	Cirrose hepática, ascite
Método de diagnóstico	Análise do líquido pleural
Tratamento	Tratamento médico, toracocentese, transplante de fígado, cuidados paliativos
Prognóstico	Ruim
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Hidrotórax hepático é uma forma rara de derrame pleural que ocorre em pessoas com cirrose hepática. É definido como um derrame de mais de 500 mL em indivíduos com cirrose hepática, não causado por doenças cardíacas, pulmonares ou pleurais. A condição é encontrada em 5–10% das pessoas com cirrose hepática e em 2–3% dos casos de derrames pleurais. Em casos de cirrose hepática descompensada, a prevalência pode chegar a até 90%.^[1] Mais de 85% dos casos ocorrem no lado direito, 13% no lado esquerdo e 2% em ambos os lados.^[2] Embora seja mais comum em pessoas com ascite grave, também pode ocorrer em indivíduos com ascite leve ou ausente. Os sintomas não são específicos e geralmente envolvem o sistema respiratório.

O diagnóstico é baseado na presença de cirrose hepática e acúmulo de líquido no abdômen (ascite), além da análise do líquido pleural. O líquido apresenta baixo teor de proteína. O tratamento principal é clínico, como ajustes na dieta e uso de diuréticos. Quando a condição não responde ao tratamento clínico, é chamada de hidrotórax hepático refratário, sendo tratado com a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). O único tratamento curativo é o transplante de fígado. O prognóstico geralmente é desfavorável, especialmente em casos refratários, devido à maioria dos pacientes não serem candidatos ao transplante.^[3] No entanto, o transplante apresenta um prognóstico favorável; um estudo de caso mostrou que a condição não afetou os resultados pós-transplante.^[1]

A condição não apresenta sintomas específicos, pois ocorre em conjunto com ascite e outras manifestações de hipertensão portal causado por doenças hepáticas. O líquido pleural causa sintomas com mais facilidade do que o líquido ascítico, devido ao menor volume da cavidade pleural em comparação com a cavidade abdominal. Os principais sintomas estão geralmente relacionados aos da cirrose hepática e da ascite.^[4] Menos frequentemente, pode ser a única manifestação de doença hepática crônica. Os sintomas dependem de vários fatores, como o volume do derrame, a velocidade de acúmulo e a presença de doenças cardiopulmonares. A condição pode ser assintomática e detectada incidentalmente por exames médicos, ou pode causar grandes derrames pleurais, resultando em sintomas respiratórios como tosse, falta de ar, hipóxia e insuficiência respiratória.^[5] Em geral, as pessoas são mais sensíveis a derrames pleurais do que à ascite; derrames muito menores podem causar sintomas.^[6] A maioria apresenta dificuldade respiratória progressiva e menor tolerância ao exercício. Raramente, casos agudos podem acumular líquido rapidamente, levando ao colapso circulatório.^[7]

A condição é causada por hipertensão portal resultante de doença hepática. O mecanismo exato é desconhecido, mas várias teorias foram propostas, semelhantes às que explicam a ascite.^[2][4] A teoria mais aceita é que o líquido originado da ascite passa por defeitos no diafragma para a cavidade pleural. Esses defeitos existem na população normal, geralmente com menos de 1 cm, e são mais comuns no lado direito, possivelmente devido à maior prevalência de tecido tendinoso próximo ao fígado. Sob o microscópio, parecem descontinuidades nos feixes de colágeno que compõem a parte tendinosa do diafragma.^[4] No hidrotórax hepático, a pressão gerada pela ascite e o afinamento do diafragma causado por desnutrição aumentam o tamanho desses defeitos. Bolhas do peritônio podem herniar por esses defeitos; se romperem, cria-se uma comunicação pleuroperitoneal. O líquido se move do abdômen para a cavidade pleural por um gradiente de pressão entre as cavidades. Se o líquido se acumula mais rápido do que é absorvido pela membrana pleural, resulta em hidrotórax hepático.^[2]

Os sintomas mais notáveis são geralmente os da cirrose e da hipertensão portal.^[4] A maioria dos afetados apresenta sinais de doença hepática em estágio terminal. O diagnóstico envolve a extração do líquido por toracocentese; após isso, o líquido é analisado para confirmar o diagnóstico e descartar outras causas.^[7] O líquido pode ser analisado quanto a soro, proteína, albumina, lactato desidrogenase e contagem de células. O líquido é um transudato e semelhante ao encontrado na ascite.^[4] Pode haver maior teor de proteína e albumina no hidrotórax hepático devido à absorção de água pela pleura.^[5] Para descartar causas cardíacas de derrame pleural, uma ecocardiografia pode ser realizada. Comunicações pleuroperitoneais são melhor detectadas por cintilografia peritoneal. Hidrotórax sem ascite foi relatado em até 20% das pessoas com cirrose, mas é detectado em apenas 7% dos casos por tomografia computadorizada e ultrassom.^[4]

A condição pode ser confundida com um quilotórax, que também ocorre em pessoas com cirrose. No entanto, o líquido no quilotórax tem maior teor de triglicerídeos e aparência leitosa. Outro diagnóstico diferencial mais grave é o empiema bacteriano espontâneo, que apresenta alta taxa de mortalidade mesmo com tratamento. Contudo, o líquido no empiema tem uma concentração de neutrófilos muito maior do que no hidrotórax hepático. O empiema bacteriano espontâneo pode ocorrer mesmo sem ascite. Além disso, podem estar presentes outros sintomas de infecção, como febre.^[1]

Como a condição é causada pelo vazamento de líquido ascítico, o tratamento se concentra no manejo da ascite e da doença hepática descompensada. Alguns indivíduos respondem ao manejo clínico. Em até 26% dos casos, a condição não responde ao tratamento clínico, sendo então chamada de hidrotórax hepático refratário. Para esses casos, o tratamento de escolha é a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). O único tratamento curativo é o transplante de fígado. Além disso, o tratamento envolve abordar a causa subjacente da doença hepática, como o uso de álcool ou hepatite viral.^[6]

O manejo clínico é o principal tratamento. Embora simples, barato e não invasivo, apresenta alta taxa de falha e risco de insuficiência renal aguda. Reduzir o sódio na dieta e usar diuréticos pode ajudar a reduzir a ascite e interromper o crescimento do derrame. O objetivo do manejo clínico é uma dieta com baixo teor de sódio, de 70–90 mmol por dia, e perda de peso de 0,5 kg/dia para pacientes sem edema e 1 kg/dia para aqueles com edema. Geralmente, a modificação da dieta não é suficiente; então, os diuréticos são a próxima linha de tratamento. Um agente distal e um diurético podem ser usados juntos para fazer os rins excretarem pelo menos 120 mEq/dia de sódio pela urina. Antagonistas do receptor de aldosterona, como espironolactona, reduzem a absorção de sódio nos túbulos renais distais. Um diurético é adicionado se a resposta for insuficiente.^[1] A quantidade de sódio excretada na urina é monitorada antes e durante o tratamento para ajustar a dose do diurético com base na resposta.^[5] Além disso, vasoconstritores, como midodrina, podem aumentar a excreção de sal pelos rins.^[6]

Para pessoas com hidrotórax hepático refratário, o único tratamento definitivo é o transplante de fígado. No entanto, a maioria dos pacientes com essa condição não é elegível para transplante, e muitos falecem enquanto aguardam. Outros tratamentos podem melhorar os sintomas, aumentar a sobrevida e, idealmente, dar tempo até que um transplante esteja disponível.^[4] A elegibilidade para transplante de fígado é determinada pelo escore UKELD; um escore >49 indica a necessidade de inclusão na lista de transplante. Indicadores adicionais incluem desenvolvimento de empiema e falência da função hepática sintética.^[1]

O principal tratamento para hidrotórax hepático refratário é a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). A TIPS descomprime o sistema portal, reduzindo a pressão venosa portal e o líquido no abdômen; estima-se que funcione em 70–80% dos casos. No entanto, não melhora o prognóstico em pacientes com doença hepática em estágio terminal.^[8] Em pacientes com disfunção hepática grave, a TIPS pode causar insuficiência hepática, pois desvia o sangue do fígado.

A toracocentese, embora geralmente segura, oferece apenas alívio temporário, pois o líquido tende a retornar rapidamente.^[9] Possíveis complicações incluem dor, empiema, hemotórax e enfisema subcutâneo.^[5] O uso repetido de toracocentese aumenta o risco de complicações; uma revisão indicou que o risco cumulativo de complicações como pneumotórax e hemotórax se aproxima de 12%.^[9] Em casos com ascite, realizar inicialmente uma paracentese para drenar o líquido ascítico pode ajudar a reduzir a recorrência.^[6]

Quando a TIPS é contraindicado, uma opção alternativa é a inserção de um cateter pleural permanente.^[10] Tratamentos pleurais geralmente apresentam alta taxa de complicações;^[9] em um estudo de caso, aqueles que receberam cateter pleural permanente tiveram maiores taxas de complicações, apesar de passarem por significativamente menos procedimentos.^[6] Como última opção, a pleurodese pode ser usada em pessoas sem ascite; ao irritar as pleuras juntas, pode reparar defeitos no diafragma. No entanto, requer múltiplos procedimentos e anestesia geral. Além disso, a quantidade de líquido pleural produzido pode superar a pleurodese, levando ao seu fracasso.^[9] Complicações podem incluir empiema, sepse e choque séptico. Tubos torácicos e drenos intercostais são contraindicados, pois podem causar perda de proteína, infecção, pneumotórax, hemotórax e desequilíbrios eletrolíticos. Além disso, sua remoção pode ser desafiadora, pois o líquido retorna muito rapidamente.^[5] Cuidados paliativos também podem ajudar com os sintomas; para pessoas resistentes ao tratamento relacionado à doença, não existem métodos preferenciais para gerenciar os sintomas dessa condição.^[6]

O prognóstico depende amplamente da resposta ao tratamento.^[11] O tempo médio de sobrevida para pessoas com essa condição é de 8 a 12 meses.^[5] O líquido pleural pode se infectar, resultando em pleurite bacteriana espontânea.^[7] Uma classificação de Child-Pugh maior ou igual a 10, escala MELD maior que 15 e níveis mais altos de creatinina indicam maior risco de morte. O uso de tubos torácicos geralmente indica um prognóstico ruim, com taxas de mortalidade em um ano de quase 90% em um estudo de caso.^[6] No entanto, se a pessoa responde com sucesso a TIPS ou ao transplante de fígado, o prognóstico pode ser mais favorável; a condição não afeta os resultados pós-transplante.^[1]

A condição é encontrada em 5–10% das pessoas com cirrose e hipertensão portal^[12] e em 2–3% de todos os derrames pleurais.^[2] É mais comum na presença de cirrose descompensada.^[7]