Ano de vida ajustado pela qualidade

Demonstração dos anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) para dois indivíduos. O indivíduo A (que não recebeu nenhuma intervenção) tem menos QALYs do que o indivíduo B (que recebeu uma intervenção). As letras A e B designam as linhas divisórias, sendo que o QALY para A é apenas a área azul, enquanto o QALY para B é a área azul mais a área bege adicional. NB É possível experimentar uma melhoria na qualidade de vida relacionada à saúde com a idade, por exemplo, por meio de escolhas de vida mais saudáveis.

O ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) é uma medida genérica da carga da doença [en], incluindo tanto a qualidade quanto a quantidade de vida vivida.[1][2] É usado na avaliação econômica [en] para avaliar o valor das intervenções médicas.[1] Um QALY equivale a um ano de saúde perfeita.[2] As pontuações QALY variam de 1 (saúde perfeita) a 0 (morte).[3] Os QALYs podem ser usados para informar determinações de cobertura de seguro médico, decisões de tratamento, avaliar programas e definir prioridades para programas futuros.[3]

Os críticos argumentam que o QALY simplifica excessivamente a forma como os pacientes reais avaliariam os riscos e os resultados, e que seu uso pode restringir o acesso ao tratamento por parte dos pacientes com deficiências.[4] Os defensores da medida reconhecem que o QALY tem algumas deficiências, mas que sua capacidade de quantificar as compensações e os custos de oportunidade do ponto de vista do paciente e da sociedade o tornam uma ferramenta fundamental para a alocação equitativa de recursos.[4][5][6]

Cálculo

Uma medida do estado de saúde de uma pessoa ou grupo em que os benefícios, em termos de duração da vida, são ajustados para refletir a qualidade de vida. Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) é igual a um ano de vida com saúde perfeita.[2] Combina dois benefícios diferentes do tratamento, a duração da vida e a qualidade de vida, em um único número que pode ser comparado entre diferentes tipos de tratamentos. Por exemplo, um ano vivido com saúde perfeita equivale a 1 QALY. Isso pode ser interpretado como uma pessoa obtendo 100% do valor desse ano. Um ano vivido em um estado de saúde menos que perfeito também pode ser expresso como o valor acumulado para a pessoa que o viveu. Por exemplo, 1 ano de vida vivido em uma situação com utilidade 0,5 rende 0,5 QALYs, ou seja, uma pessoa que experimenta esse estado está obtendo apenas 50% do valor possível daquele ano. Em outras palavras, ela valoriza a experiência de estar com saúde menos que perfeita por um ano inteiro tanto quanto valoriza viver por meio ano com saúde perfeita (0,5 anos × 1 Utilidade).[7]

Portanto, o cálculo de um QALY requer duas informações. Uma é o valor de utilidade (ou peso de utilidade) associado a um determinado estado de saúde pelos anos vividos nesse estado. A medida subjacente de utilidade é derivada de ensaios clínicos e estudos que medem como as pessoas se sentem nesses estados específicos de saúde. A maneira como se sentem em um estado de saúde perfeita equivale a um valor de 1 (ou 100%). À morte é atribuída uma utilidade de 0 (ou 0%) e, em algumas circunstâncias, é possível acumular QALYs negativos para refletir estados de saúde considerados “piores do que a morte”.[3] O valor que as pessoas percebem em estados de saúde menos que perfeitos é expresso como uma fração entre 0 e 1.

A segunda informação é o tempo que as pessoas vivem em diferentes estados de saúde. Essas informações geralmente provêm de uma série de ensaios clínicos.

O cálculo do QALY é simples: a variação no valor da utilidade induzida pelo tratamento é multiplicada pela duração do efeito do tratamento para fornecer o número de QALYs ganhos. Os QALYs podem então ser incorporados aos custos médicos para chegar a um denominador comum final de custo/QALY. Esse parâmetro pode ser usado para comparar a relação custo-efetividade de qualquer tratamento.[7]

Ponderação

Os valores de utilidade utilizados nos cálculos do QALY são geralmente determinados por métodos que medem a disposição das pessoas em trocar tempo em diferentes estados de saúde, tais como os propostos na publicação da Elsevier, o Journal of Health Economics [en]:[8]

  • Time trade-off [en] (TTO): os entrevistados são convidados a escolher entre permanecer em um estado de saúde precária por um período de tempo ou recuperar a saúde perfeita, mas ter uma expectativa de vida mais curta.
  • Aposta padrão (SG): os entrevistados são convidados a escolher entre permanecer em um estado de saúde precária por um período de tempo ou optar por uma intervenção médica que tem a possibilidade de restaurar sua saúde perfeita ou levá-los à morte.
  • Escala visual analógica [en] (EVA): os entrevistados são solicitados a classificar um estado de saúde precária em uma escala de 0 a 100, sendo que 0 representa a morte e 100 representa a saúde perfeita. Esse método tem a vantagem de ser o mais fácil de aplicar, mas é o mais subjetivo.

Outra forma de determinar o peso associado a um determinado estado de saúde é utilizar sistemas descritivos padrão, como o questionário EQ-5D [en] do EuroQol Group, que classifica os estados de saúde de acordo com cinco dimensões: mobilidade, autocuidado, atividades habituais (por exemplo, trabalho, estudo, tarefas domésticas ou atividades de lazer), dor/desconforto e ansiedade/depressão.[9]

Uso

Os dados sobre custos médicos são frequentemente combinados com QALYs na análise de custo-utilidade [en] para estimar o custo por QALY associado a uma intervenção de cuidados de saúde. Este parâmetro pode ser utilizado para desenvolver uma análise de custo-eficácia de qualquer tratamento. Esta relação custo-efetividade incremental [en] (ICER) pode então ser utilizada para alocar recursos de saúde, frequentemente utilizando uma abordagem de limiar.[10]

No Reino Unido, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados [en] (NICE), que assessora sobre o uso de tecnologias de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS), utilizou “£ por QALY” para avaliar sua utilidade desde sua fundação em 1999.[11]

Em 1989, o estado de Óregon, nos Estados Unidos, tentou reformar seu sistema Medicaid incorporando a métrica QALY. Isso foi considerado discriminatório e violador da Lei dos Americanos com Deficiência de 1990 [en].[12] Louis Wade Sullivan, então secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, criticou o plano afirmando que “o plano do Óregon, em grande parte, valoriza menos a vida de uma pessoa com deficiência do que a vida de uma pessoa sem deficiência”.[13]

História

A primeira menção aos anos de vida ajustado pela qualidade apareceu em uma tese de doutorado na Universidade Harvard, de autoria de Joseph S. Pliskin, no ano de 1974.[14] A necessidade de considerar a qualidade de vida é creditada ao trabalho de Herbert Klarman de 1968, Fanshel e Bush em 1970 e Torrance de 1972, que sugeriram a ideia de duração da vida ajustada por índices de funcionalidade ou saúde.[15][16][17][18]

Um artigo de 1976 de Zeckhauser [en] e Shepard foi a primeira aparição impressa do termo.[19][20] Os QALYs foram posteriormente promovidos por meio de avaliações de tecnologia médica realizadas pelo escritório de avaliação de tecnologia [en] do Congresso dos Estados Unidos.[20]

No ano de1980, Pliskin justificou o indicador QALY usando a teoria da utilidade multiatributos [en]: se um conjunto de condições relativas às preferências do agente sobre anos de vida e qualidade de vida for verificado, então é possível expressar as preferências do agente sobre pares (número de anos de vida/estado de saúde) por uma função de utilidade de intervalo (Neumanniana).[21] Essa função de utilidade seria igual ao produto de uma função de utilidade de intervalo sobre “anos de vida” e uma função de utilidade de intervalo sobre “estado de saúde”.[21]

Debate

De acordo com Pliskin, o modelo QALY requer um comportamento de compensação independente da utilidade, neutro em termos de risco e proporcionalmente constante.[21] Para o caso mais geral de um perfil de saúde ao longo da vida (ou seja, passar por mais de um estado de saúde durante os anos restantes de vida), a utilidade de um perfil de saúde ao longo da vida deve ser igual à soma das utilidades de um único período.[22] Devido a essas suposições teóricas, o significado e a utilidade do QALY são debatidos. A saúde perfeita é difícil, se não impossível, de definir. Alguns argumentam que existem estados de saúde piores do que a morte e que, portanto, deveria haver valores negativos possíveis no espectro da saúde (de fato, alguns economistas da saúde incorporaram valores negativos nos cálculos).[7] Determinar o nível de saúde depende de medidas que, segundo alguns, atribuem importância desproporcional à dor física ou à deficiência em detrimento da saúde mental.[23]

O método de classificação das intervenções com base na relação custo por QALY ganho (ou ICER [en]) é controverso, pois implica um cálculo quase utilitarista para determinar quem receberá ou não o tratamento.[24] No entanto, seus defensores argumentam que, como os recursos de saúde são inevitavelmente limitados, esse método permite que eles sejam alocados da maneira mais próxima possível do ideal para a sociedade, incluindo a maioria dos pacientes. Outra preocupação é que ele não leva em consideração questões de equidade, como a distribuição geral dos estados de saúde — especialmente porque os grupos mais jovens e saudáveis têm muitas vezes mais QALYs do que os indivíduos mais velhos ou mais doentes. Como resultado, a análise QALY pode subestimar os tratamentos que beneficiam os idosos ou outras pessoas com menor expectativa de vida. Além disso, muitos argumentariam que, se tudo o mais for igual, os pacientes com doenças mais graves devem ter prioridade sobre os pacientes com doenças menos graves, se ambos obtiverem o mesmo aumento absoluto em utilidade.[25]

Já no ano de 1989, Loomes [en] e McKenzie recomendaram que fossem realizadas pesquisas sobre a validade dos QALYs.[26] Em 2010, com financiamento da Comissão Europeia, o Consórcio Europeu em Resultados de Saúde e Pesquisa de Custo-Benefício (ECHOUTCOME) iniciou um importante estudo sobre os QALYs utilizados na avaliação de tecnologias de saúde [en].[27] Ariel Beresniak [en], o principal autor do estudo, foi citado dizendo que era o “maior estudo já realizado dedicado especificamente a testar as premissas do QALY”.[28] No mês de janeiro de 2013, em sua conferência final, o ECHOUTCOME divulgou os resultados preliminares de seu estudo, que entrevistou 1.361 pessoas que trabalharam na área acadêmica na Bélgica, França, Itália e Reino Unido.[29][30][31] Os pesquisadores pediram aos participantes que respondessem a 14 perguntas sobre suas preferências em relação a vários estados de saúde e durações desses estados (por exemplo, 15 anos mancando versus 5 anos em uma cadeira de rodas).[31] Esta pesquisa concluiu que:

  • As preferências expressas pelos entrevistados não eram consistentes com as premissas teóricas do QALY";
  • A qualidade de vida pode ser medida em intervalos consistentes;
  • Os anos de vida e a qualidade de vida são independentes um do outro;
  • As pessoas são neutras em relação ao risco;
  • A disposição para ganhar ou perder anos de vida é constante ao longo do tempo.[31]

O ECHOUTCOME também publicou as “Diretrizes Europeias para Avaliações de Custo-Efetividade de Tecnologias de Saúde”, que recomendavam não usar QALYs na tomada de decisões em saúde. [32]Ao invés disso, as diretrizes recomendavam que as análises de custo-efetividade se concentrassem nos “custos por resultado clínico relevante”.[29][32]

Em resposta ao estudo ECHOUTCOME, representantes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados, do Melhoria dos cuidados de saúde na Escócia [en] e da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) apresentaram os seguintes pontos.

  • Primeiro, os QALYs são melhores do que medidas alternativas.[29][30]
  • Segundo, o estudo foi “limitado”.[29][30]
  • Terceiro, os problemas com os QALYs já eram amplamente reconhecidos.[30]
  • Quarto, os pesquisadores não levaram em consideração as restrições orçamentárias.[30]
  • Quinto, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido usa QALYs baseados em 3.395 entrevistas com residentes do Reino Unido, em oposição a residentes de vários países europeus.[29]
  • Por fim, de acordo com Franco Sassi, economista da OCDE, as pessoas que defendem a eliminação dos QALYs podem ter “interesses particulares”.[29]

Enquanto os defensores elogiam a eficiência do QALY, os críticos argumentam que o uso do QALY pode causar ineficiências médicas, pois um medicamento menos eficaz e mais barato pode ser aprovado com base no cálculo do QALY.[33]

O uso do QALY tem sido criticado por defensores das pessoas com deficiência, pois indivíduos saudáveis não podem recuperar totalmente a saúde ou atingir uma pontuação alta no QALY. Tratamentos para tetraplégicos, pacientes com esclerose múltipla ou outras deficiências são menos valorizados em um sistema baseado no QALY.[34]

Os críticos também argumentam que um sistema baseado no QALY limitaria a pesquisa sobre tratamentos para doenças raras, pois os custos iniciais dos tratamentos tendem a ser mais elevados. As autoridades do Reino Unido foram obrigadas a criar o Fundo para Medicamentos contra o Câncer para pagar por novos medicamentos, independentemente de sua classificação no QALY, pois a inovação havia estagnado desde a fundação do NICE [en]. Na época, um em cada sete medicamentos era recusado.[35] Além disso, há uma tendência em que o QALY está ganhando posição como ferramenta de alocação de capital, embora muitas fontes e publicações mostrem que o QALY tem lacunas relativamente significativas como fórmula e como mecanismo de gestão organizacional na área da saúde.[36]

A Partnership to Improve Patient Care, um grupo que se opõe à adoção de métricas baseadas no QALY, argumentou que um sistema baseado no QALY poderia exacerbar as disparidades raciais na medicina, pois não leva em consideração o histórico genético, a demografia ou as comorbidades que podem ser elevadas em grupos raciais minoritários que não têm tanto peso na consideração do ano médio de saúde perfeita.[37]

Os críticos também observaram que o QALY considera apenas a qualidade de vida quando os pacientes podem optar por sofrer efeitos colaterais negativos para viver o tempo suficiente para participar de um evento importante, como um casamento ou formatura.[33]

A regra do resgate [en] e a imoralidade ou “ato desumano” são argumentos frequentemente usados para ignorar a análise de custo-efetividade e o uso do QALY. Especialmente durante a Pandemia de COVID-19, as respostas nacionais representaram uma forma massiva de aplicar a “regra do resgate” e desconsiderar a análise de custo-efetividade.[38][39][40]

Tanto a regra do resgate quanto o comportamento imoral são fortemente atacados por Shepley Orr e Jonathan Wolff em seu artigo de 2014 Reconciling cost-effectiveness with the rule of rescue: the institutional division of moral labor.[41] Eles argumentaram que a regra do resgate [en] é resultado de um raciocínio errado e que o raciocínio de custo-efetividade com o auxílio dos QALYs sempre leva a resultados moralmente superiores e a resultados ótimos de saúde pública, embora nem sempre perfeitos, dadas as restrições de recursos.[41]

Desenvolvimento futuro

O Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido e outros estão explorando melhorias ou substituições para os QALYs.[42] Entre outras possibilidades estão a ampliação dos dados usados para calcular os QALYs (por exemplo, usando diferentes instrumentos de pesquisa); “usar o bem-estar para avaliar os resultados” (por exemplo, desenvolvendo um “ano de vida ajustado pelo bem-estar”); e avaliar os resultados em termos monetários.[42] Em 2018, o Tesouro do Reino Unido estabeleceu uma taxa de desconto social [en] de 1,5% para os QALYs, que é inferior às taxas de desconto para outros custos e benefícios, porque o QALY é uma medida de utilidade direta.[43]

Ver também

Referências

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