Voo Mandala Airlines 091

O voo Mandala Airlines 091 (IATA: RI091 ICAO: MDL091) foi um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional Polonia, em Medã, para o Aeroporto Internacional de Soekarno-Hatta, em Jacarta operado pela Mandala Airlines com um Boeing 737-200 Advanced. Em 5 de setembro de 2005, às 10h15 WIB (UTC+7)^[1], a aeronave perdeu sustentação, caiu e explodiu em uma área residencial densamente povoada segundos após decolar do Aeroporto Internacional Polonia. Dos 117 ocupantes a bordo, 17 sobreviveram. 49 civis em terra morreram.^[2]

Voo Mandala Airlines 091

A aeronave envolvida, PK-RIM, vista no Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, em 2004.
Sumário
Data	5 de setembro de 2005
Causa	O avião caiu logo após a decolagem devido a uma configuração inadequada.
Local	Nos arredores do Aeroporto Internacional Polonia, Medã, Sumatra Setentrional, Indonésia
Origem	Aeroporto Internacional Polonia, Medã, Indonésia
Destino	Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, Jacarta, Indonésia
Passageiros	112
Tripulantes	5
Mortos	149 (49 em terra)
Feridos	43 (26 em terra)
Sobreviventes	17
Aeronave
Modelo	Boeing 737-230 Advanced
Operador	Mandala Airlines
Prefixo	PK-RIM

A queda do voo 091 foi um choque para os habitantes de Sumatra Setentrional, pois o líder da província, o governador Rizal Nurdin, e seu antecessor, Raja Inal Siregar, estavam entre os passageiros e ambos morreram no acidente. Houve 100 fatalidades, tornando-se o acidente aéreo mais mortal envolvendo um Boeing 737-200 Advanced. Na época, foi o segundo acidente aéreo mais mortal da história da Indonésia, atrás apenas do voo 152 da Garuda Indonesia. Contudo, atualmente é o quarto mais mortal, tendo sido ultrapassado pelas quedas do voo 8501 da AirAsia e do voo 610 da Lion Air.^[1][2]

O Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia (NTSC) concluiu que o acidente foi causado pelas ações da tripulação, que não configuraram a aeronave corretamente para a decolagem. Os flaps e slats recolhidos impediram a aeronave de voar devido à sustentação insuficiente. O aviso de decolagem da aeronave não foi ouvido, e os investigadores afirmaram que é possível que os pilotos não tenham recebido um aviso sobre a configuração incorreta e, portanto, não tivessem consciência de suas ações errôneas.^[1][2]

A aeronave era um Boeing 737-230 Advanced de matrícula PK-RIM. Fabricado em 1981, foi inicialmente entregue à Lufthansa e registrado como D-ABHK. Recebeu o nome de "Bayreuth". Foi adquirido pela Mandala Airlines em outubro de 1994. A aeronave tinha 24 anos na época do acidente e possuía um Certificado de Aeronavegabilidade válido até novembro de 2005.^[1]

País	Ocupantes
Indonésia[i]	113
China	2
Japão	1
Malásia	1
Total	117

A aeronave transportava 112 passageiros e 5 tripulantes, sendo 2 pilotos e 3 comissários de bordo. No total, havia 114 adultos e 3 crianças a bordo.^[3] A maioria dos passageiros era de origem indonésia, no entanto, também havia estrangeiros na aeronave. A embaixada chinesa em Jacarta confirmou a presença de 2 cidadãos chineses de Fuquiém a bordo do voo 091.^[4] Autoridades também confirmaram a presença de uma criança japonesa de 3 anos a bordo do voo 091, que morreu no acidente.^[5][6] Uma menina de 17 meses e sua mãe estavam entre os sobreviventes.

Entre os passageiros, estavam o então governador de Sumatra Setentrional, Rizal Nurdin, e seu antecessor imediato, Raja Inal Siregar. Nurdin estava viajando com sua filha para participar de uma reunião nacional de governadores indonésios com o então presidente da Indonésia, Susilo Bambang Yudhoyono.^[7] Um membro do Conselho Representativo Regional da Indonésia (DPD), Abdul Halim, também estava a bordo do voo.^[8]

O capitão, Askar Timur, de 34 anos, tinha 7.552 horas de voo, incluindo 7.302 horas no Boeing 737. O primeiro oficial, Daufir Efendi, de 31 anos, tinha um total de 2.353 horas de voo, sendo 685 delas no Boeing 737.^{[1][5][6][9][10]} A tripulação de cabine era composta por Dewi Setiasih (24)^[11], Novi Maulana Sofa (22) e Agnes Retnaning Lestari (31).^[12][13]

O voo 091 era um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional Polonia (atual Base aérea de Soewondo) em Medã, a maior cidade de Sumatra, para o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta na capital da Indonésia, Jacarta. O voo 091 era a segunda viagem do dia para a aeronave, que havia voado anteriormente de Jacarta para Medã com a mesma tripulação. A aeronave fez o pushback às 09h52 e a autorização para decolagem foi dada logo após. Em seguida, taxiou para a pista 23 e foi autorizada a decolar às 10h03 com uma altitude de 1.500 pés (460 m).^[1][2]

A tripulação do voo então aumentou a potência dos motores e a aeronave começou a correr pela pista. Enquanto o avião corria pela pista, os passageiros notaram que a aeronave demorou mais do que o normal para decolar do aeroporto, embora já estivesse com o nariz para cima. A aeronave decolou brevemente, depois desviou para a esquerda e para a direita, estolou e então a cauda atingiu a pista.^[14] Ela decolou brevemente outra vez, contudo tornou a atingir a pista. Com o tailstrike, a cauda deixou marcas na pista.^[1][2]

A aeronave então atingiu várias luzes de aproximação localizadas no final da pista antes de passar pela grama, cruzar um pequeno rio e cair na movimentada estrada Djamin Ginting. Espectadores e motoristas na estrada entraram em pânico quando a aeronave se aproximou deles. A asa esquerda atingiu um prédio e a aeronave explodiu em chamas. Ela se partiu em três seções. Passageiros na fuselagem traseira afirmaram que a parte dianteira da aeronave foi obliterada quando a aeronave explodiu.^[15] A fuselagem continuou a percorrer a estrada, atingindo vários carros, bicicletas, linhas de energia e postes de iluminação e destruindo várias lojas e casas.^[16] Vários motoristas desatentos tiveram seus veículos capotados pela aeronave em movimento e, posteriormente, pegaram fogo.^[17] A fuselagem traseira então parou no meio da estrada.^[1]

À medida que os 41.000 kg (90.000 lb) de combustível da aeronave se inflamavam, provocaram um incêndio de grandes proporções na área. Várias casas e lojas próximas pegaram fogo, deixando moradores e clientes sem saída.^[18][19] A situação era apocalíptica e repleta de gritos de moradores que procuravam por seus parentes e familiares na vizinhança, enquanto dezenas de pessoas eram vistas correndo com as roupas em chamas.^[6][20] Na torre de controle do aeroporto, os controladores de tráfego aéreo fecharam imediatamente o aeroporto e notificaram o corpo de bombeiros do aeroporto sobre o acidente. No entanto, quando as equipes de bombeiros chegaram ao final da pista 23, perceberam que o local do acidente estava fora do perímetro do aeroporto e que não havia acesso ao local.^[1][10]

Os moradores auxiliaram imediatamente na operação de busca e resgate. As unidades de bombeiros e ambulâncias de Medã foram imediatamente enviadas ao local. Como os socorristas ainda não haviam chegado ao local do acidente, várias vítimas já haviam sido transportadas em carros de passeio e micro-ônibus públicos. Os socorristas foram rapidamente sobrecarregados pelo alto número de vítimas e pelo número de curiosos no local do acidente.^[21] Como não houve coordenação entre a equipe de resgate, a evacuação foi severamente prejudicada. A situação caótica e a aglomeração no local do acidente dificultaram o processo de evacuação.^[22][1][11]

Os sobreviventes escaparam da aeronave em chamas por um buraco enorme na parte frontal da fuselagem traseira remanescente. À medida que o fogo na aeronave se intensificava, os moradores perceberam que um dos pilotos ainda estava vivo. Eles então tentaram retirá-lo de seu assento. No entanto, como não estavam familiarizados com o cinto de segurança, não conseguiram. Uma explosão repentina atingiu a cabine de comando, fazendo com que os socorristas corressem para longe.^[1][11]

Para facilitar o processo de evacuação, os moradores tiveram que alinhar os corpos que haviam encontrado anteriormente. Militares do Exército Indonésio foram mobilizados para auxiliar na operação de busca e resgate. Começou a chover por volta do meio-dia, apagando as chamas na área.^[23] De acordo com os moradores que tentaram salvar o piloto, o assento do piloto estava completamente queimado e seu corpo não foi encontrado.^[1][11] A essa altura, mais de 50 corpos haviam sido recuperados. Eles foram levados para vários hospitais em Medã, principalmente para o Hospital Adam Malik. As autoridades também usaram o saguão do Aeroporto Internacional Polonia para armazenar as vítimas até a identificação.^[24]

Na noite de 5 de setembro, o Ministro dos Transportes da Indonésia, Hatta Rajasa, anunciou o número de mortos no acidente. Ao todo, 149 pessoas morreram^[25], das quais 49 eram civis em terra. Dezessete passageiros sobreviveram ao acidente, e 100 dos que estavam a bordo (incluindo todos os cinco tripulantes) morreram.^[2] Dois dos sobreviventes, uma mãe e seu filho de 17 meses, saíram ilesos do desastre.^[26] A maioria dos sobreviventes estava sentada na parte traseira da fuselagem. Um passageiro contou ao canal de notícias indonésio MetroTV, do hospital, que ele e outras cinco pessoas sentadas na parte de trás do avião, na fileira 20, sobreviveram. "Houve o som de uma explosão na frente, houve fogo e então a aeronave caiu", disse ele. O sobrevivente disse que escapou dos destroços em chamas pulando através da fuselagem rasgada e fugindo a pé enquanto quatro grandes explosões aconteciam atrás dele.^[27] As autoridades relataram que pelo menos 16 casas e 32 veículos foram destruídos pela queda do voo 091.^[28]

Rizal Nurdin, governador de Sumatra Setentrional, seu antecessor, o ex-governador Raja Inal Siregar, e o senador Abdul Halim Harahap, membro do Conselho Representativo Regional, estavam entre os mortos.^[29][2]

Em resposta à morte do senador Abdul Halim, o Conselho Representativo Regional da Indonésia declarou três dias de luto. A bandeira indonésia no edifício da Assembleia Consultiva Popular foi hasteada a meio mastro.^[30] Para homenagear as vítimas do acidente, foi um minuto de silêncio pela Câmara dos Representantes da Indonésia.^[31] O governo provincial de Sumatra Setentrional também declarou três dias de luto e ordenou que as bandeiras fossem hasteadas a meio mastro em toda a província.^[32] Enquanto isso, o presidente Yudhoyono solicitou imediatamente ao Ministério dos Transportes da Indonésia que investigasse o acidente.^[33] Ele adiou a reunião nacional dos governadores indonésios em Jacarta e decidiu visitar o local do acidente.^[34] Posteriormente, ele compareceu ao funeral do governador de Sumatra Setentrional, Rizal Nurdin.^[35]

Os membros da 5ª Comissão do Conselho Representativo do Povo da Indonésia, responsável pelos transportes na Indonésia, anunciaram que convocariam o então Ministro dos Transportes da Indonésia, Hatta Rajasa e representantes da Mandala Airlines em resposta ao acidente.^[36] O presidente da 5ª Comissão, Sofyan Mille, também pediu ao governo indonésio que regulamentasse as companhias aéreas de baixo custo na Indonésia, a fim de evitar a "redução de custos".^[37]

Nos dias seguintes, o Ministério dos Transportes da Indonésia realizou uma "verificação especial" em vários Boeing 737-200 de diversas companhias aéreas nacionais no Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta.^[38][39] A verificação resultou na suspensão de quatro Boeing 737-200, pois as autoridades relataram vários problemas de manutenção nas aeronaves. As aeronaves foram suspensas por tempo indeterminado até que as operadoras resolvessem os problemas.^[40]

O Ministério do Interior da Indonésia nomeou o então vice-governador de Sumatra Setentrional, Rudolf Pardede, como governador interino de Sumatra Setentrional.^[41] Essa decisão, no entanto, foi recebida com oposição de membros de vários partidos devido a alegações de falsificação de certificado acadêmico. Membros do partido chegaram a ameaçar abandonar todas as reuniões em que Pardede comparecesse no futuro. Estudantes de Sumatra Setentrional também realizaram uma manifestação para protestar contra a decisão.^[42] Isso desencadeou uma crise política em Sumatra Setentrional que durou até o ano seguinte. Pardede foi posteriormente empossado como governador de Sumatra Setentrional em março de 2006.^[43]

A Mandala Airlines afirmou que transportaria os familiares das vítimas para Medã utilizando duas aeronaves de sua frota.^[44] Posteriormente, declararam que um tahlil de 7 dias seria realizado na sede principal da companhia aérea em Jacarta.^[45] A seguradora estatal indonésia, Jasa Raharja, anunciou que os familiares de cada pessoa morta no acidente receberiam uma indenização de 50 milhões de rupias e os feridos receberiam 25 milhões de rupias.^[46] O vice-presidente Jusuf Kalla garantiu às famílias que cada vítima seria indenizada pelo Estado.^[47]

Um dia após o acidente, as autoridades declararam que não conseguiram identificar 60 corpos e que uma vala comum seria cavada. A vala comum foi cavada no mesmo local onde as vítimas do voo 152 da Garuda Indonesia e do acidente com o Fokker F28 da Garuda em 1979 foram enterradas.^[48] O funeral coletivo foi realizado em 7 de setembro e o cortejo foi liderado por Abdillah, o prefeito de Medã.^[49]

A investigação foi conduzida pelo Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia (NTSC), com a assistência do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos (NTSB) e também por representantes da Boeing, fabricante da aeronave.^[50] O NTSC também solicitou às autoridades australianas e tailandesas a leitura das caixas-pretas. De acordo com Rita Wijaya, membro do NTSC, a investigação poderia levar até um ano. Ela prometeu que o relatório final sobre o acidente seria divulgado.^[51]

Ambas as caixas-pretas foram recuperadas imediatamente após o acidente e enviadas aos Estados Unidos para serem analisadas pelo NTSB.^[52] Embora ambas as caixas-pretas estivessem em boas condições, o NTSB observou que havia um mau funcionamento no microfone da área da cabine (CAM). Assim, os investigadores não puderam determinar a situação real dentro da cabine devido à má qualidade da gravação da caixa-preta.^[1][20]

Segundo os investigadores, como o voo 091 teve dificuldades na decolagem, decidiram investigar três causas principais possíveis: o peso e o equilíbrio da aeronave, o estado dos motores e a configuração dos flaps e slats.^[1][28]

Dois dias após a queda do voo 091, o então chefe do Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia, Setio Rahardjo, afirmou que a aeronave transportava 2 toneladas de duriões, de um total de 2.749 quilogramas (6.061 lb) de carga a bordo. O peso real de decolagem do voo 091 era de 51.997 quilogramas (114.634 lb), apenas três quilogramas (6,6 lb) a menos que o peso máximo de decolagem do Boeing 737-230 Advanced, que é de 52.000 quilogramas (115.000 lb).^[53] Houve especulações de que a enorme quantidade de duriões a bordo teria causado a queda da aeronave. O diretor da Mandala Airlines, Asril Tanjung, negou que a aeronave transportava duriões, acrescentando que tal quantidade só poderia ser transportada por vários caminhões.^[54] No entanto, isso contradisse as declarações de várias testemunhas que afirmaram que havia dezenas de duriões espalhados pelo local do acidente.^[55] Tanjung posteriormente admitiu que a aeronave de fato transportava 2 toneladas de duriões.^[56] Durante uma audiência pública no Conselho Representativo do Povo da Indonésia, membros do parlamento questionaram o Ministro dos Transportes da Indonésia, Hatta Rajasa, sobre a presença de duriões a bordo.^[57] Hatta decidiu não comentar o assunto, optando por lembrar o público e a mídia de não especularem sobre a causa do acidente.^[58]

Cálculos feitos posteriormente pelos investigadores concluíram que o centro de gravidade não se deslocou e que a aeronave estava estável para a decolagem. Embora o peso de decolagem fosse 3 kg inferior ao solicitado pelo piloto (52.000 quilogramas ou 115.000 libras), era 393 quilogramas (866 lb) inferior ao peso máximo de descolagem para essa condição específica. Sendo assim, o peso da aeronave não foi um fator contribuinte para o acidente.^[59][1][28]

Os rumores de que os duriões causaram a queda do voo 091, no entanto, persistem até hoje.^[60]

Após o acidente, vários meios de comunicação especularam que a queda teria sido causada por uma falha no motor, afirmando que um "clipe de caneta" em um dos motores da aeronave teria falhado e, consequentemente, causado a falha do motor.^[61] Também houve relatos de que um dos motores teria caído na pista. O NTSC expressou sua decepção com esses relatos e pediu ao público e à mídia que não divulgassem informações não confirmadas sobre as possíveis causas do acidente, visto que a investigação ainda estava em andamento.^[62]

Contudo, os dados obtidos do NTSC confirmaram que a aeronave já havia sofrido uma falha no motor. Em 29 de janeiro de 2003, durante a decolagem do Aeroporto Internacional Jenderal Achmad Yani em Samarão, o motor esquerdo pegou fogo. A torre tentou informar a tripulação sobre a situação, mas os pilotos estavam ocupados e, portanto, não responderam. Após a aeronave decolar, a torre repetiu a informação e os pilotos responderam, explicando que o motor nº 1 havia falhado. O piloto disse que fariam uma curva à direita para a base. A aeronave pousou em segurança. Após a inspeção, constatou-se que o motor nº 1 estava coberto por lã de animal.^[63]

A inspeção dos destroços da aeronave não indicou qualquer tipo de falha de motor a bordo do voo 091. Ambos os motores estavam operando em potência máxima durante o impacto e nenhum sinal de superaquecimento foi observado. Ambos os motores operavam com desempenho normal. Portanto, a falha do motor também não foi um fator contribuinte para o acidente.^[1][28][29]

Durante a investigação de campo, o NTSC conseguiu recuperar seis dos oito parafusos de ajuste dos flaps, todos na posição retraída. A equipe também descobriu um fragmento dos slats. O fragmento revelou que os slats estavam na posição retraída. Assim, concluíram que tanto os flaps quanto os slats do voo 091 não haviam sido estendidos. Os investigadores afirmaram que havia três possíveis razões para a posição retraída dos flaps: assimetria dos flaps, falha no sistema de flaps ou erro da tripulação. As constatações nos destroços concluíram que todos os seis parafusos de ajuste dos flaps estavam exatamente na mesma posição. Todos os parafusos, originários dos flaps esquerdo e direito, estavam na posição zero (retraídos). Portanto, a assimetria dos flaps foi descartada como a causa da retração dos flaps e slats. A investigação então se concentrou em uma falha no sistema de flaps. O exame dos destroços não identificou falhas que pudessem afetar o atuador dos flaps e o sistema indicador de posição dos flaps. Apenas algumas falhas isoladas foram identificadas que poderiam afetar os sistemas simultaneamente. Os registros de manutenção dos últimos seis meses também não indicaram quaisquer anormalidades no atuador dos flaps e no sistema indicador de posição dos flaps. Portanto, os investigadores concluíram que a falha do sistema dos flaps era improvável.^[1][29]

O erro da tripulação tornou-se o principal suspeito na investigação. Se os flaps e slats não tivessem sido estendidos, o aviso de configuração de decolagem deveria ter alertado a tripulação sobre a configuração incorreta. Devido à baixa qualidade da gravação da caixa-preta (CVR), os investigadores não conseguiram determinar se o aviso soou ou não durante o voo. Os registros de manutenção da aeronave mostraram que a buzina de aviso de decolagem foi verificada e mantida de acordo com o procedimento correto e que não houve reclamações sobre o sistema de aviso de decolagem. No entanto, havia a possibilidade de o aviso não ter soado, fazendo com que a tripulação não percebesse a configuração incorreta.^[1][29][30]

Independentemente do aviso sonoro, as tripulações deveriam ter notado que os flaps e slats estavam recolhidos. A lista de verificação de voo fornecia pistas aos pilotos sobre se os flaps e slats estavam estendidos ou não. Se os flaps e slats estivessem recolhidos, eles não teriam visto a luz verde acesa e o indicador de flaps indicaria a posição recolhida (zero). Além disso, como o voo 091 foi instruído a aguardar 3 minutos antes da decolagem, as tripulações tiveram tempo suficiente para realizar o checklist.^[1][34][35]

O relatório final oficial sobre o acidente foi publicado pelo Comitê Nacional de Segurança no Transporte (NTSC) da Indonésia em 1º de janeiro de 2009. De acordo com o relatório, as causas prováveis do acidente foram as seguintes:^[1][39]

• A aeronave tentou decolar com uma configuração de decolagem inadequada, ou seja, com flaps e slats recolhidos, o que impossibilitou uma decolagem bem-sucedida.
• A execução incorreta do checklist levou à falha na identificação dos flaps em posição recolhida.
• O sinal sonoro do sistema de alerta de decolagem da aeronave não foi ouvido no canal CAM da caixa-preta (CVR). É possível que o alerta de configuração de decolagem não tenha sido acionado.

O relatório também criticou a falta de coordenação entre os socorristas, o que possivelmente pode ter causado a morte de pessoas que sobreviveram ao acidente em um primeiro momento, já que os socorristas não chegaram a tempo. Por exemplo, durante a queda do voo 091, o corpo de bombeiros do aeroporto decidiu enviar um número limitado de unidades de combate a incêndio para o local do acidente, considerando que este se encontrava fora da área do aeroporto. As outras unidades de combate a incêndio foram instruídas a permanecer no local, apesar de o aeroporto já estar fechado. A falta de infraestrutura adicional levou à confusão entre os socorristas na localização do local do acidente, dificultando assim os esforços de busca e salvamento.^[1][35][37]

O NTSC emitiu diversas recomendações à Mandala Airlines e à Direção Geral de Aviação Civil da Indonésia (DGCA). Uma delas foi uma solicitação para que a DGCA tornasse obrigatório que os aeroportos na Indonésia realizassem um exercício em tempo real de seu Plano de Emergência Aeroportuária ao menos uma vez por ano.^[1][41]

Referências

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